压疮的预防与护理

营 养 管 理
增加蛋白质的摄入 增加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏 咨询营养师


营养不良既是压疮的主要危险因素 , 又是压 疮久治不愈的主要原因。
低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素 高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。 补充血浆、白蛋白。
2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者
3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管
4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。 5 、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免 把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
发生 压疮 该怎么 办？？
了解压疮上报制度
一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用

存在硬痂 - 可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（ 24-48h 可使痂皮软化）。
渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创） + 泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料 + 纱布或泡沫类 敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长— ⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创 面+纱布或封闭敷料覆盖。

观念转变：认同存在不可避免的压疮发生
已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部 护理不当确能发生压疮
病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预 防压疮的3~4倍
预防第一步：

压疮风险评估！
研究表明，应用压疮危险因素评估量表 是简便的最具预测能力的方法。
Braden评分表
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险： 13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
5

（ 5 ）用于预防压疮的工具：给予气垫或气垫床而改变身 体与床垫的接触部位，减轻局部受压。
对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉 充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。
其他护理注意事项
不得按摩骨突压红的部位 不得使用气圈类的装置 维持足够的水分摄入 避免皮肤干燥
重点1:翻身！
项目
感觉 潮湿 活动力
1分
完全受限 持续潮湿 限制卧床
2分
非常受限 潮湿 可以坐椅
3分
轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 未受损
4分
深昏迷
1分 3分 1分
很少潮湿 经常行走
移动力
营养
完 全无 法移 严重受限 动
非常差 可能不足 有潜在问题
轻度受限
足够 无明显问题
未受限
非常好
1分
2分 2分
摩擦力和 剪 有问题 切力

所有的高危人群都应更换体位。
侧卧位的角度
传统：90°翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成 30°角 , 背部垫一软枕 , 使 一部分重力压在软枕上 , 另一部分落在臀大肌上 , 避开了粗 隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）
30°
90°
细节2：
1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬 结，都被定为压疮发生的警惕迹象。
共10分
1、仰 卧 位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
2、侧 卧 位
内 外 踝 部
膝关节的 内外侧
髋 部
肋 部
肩 耳 峰 部
评估

（1）正确评估：经评估对高危病人实行重点预防。
（ 2 ）间歇性解除局部压迫，是预防褥疮的首要措施。 30°侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防 压疮的效果。半卧位或坐位时间每次缩短至 30min 内；皮 肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜（透明敷料）、 保护敷料来减少。 水胶体敷料溃疡贴/透明贴


摩 擦 力和 剪 切 力 的 管 理
床头抬高不得超过 30º 必要时使用牵吊装置 使用过床单移动患者 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护
营 养 管 理
（3）做好皮肤护理：主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿， 摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥，且厚薄 适度，对大小便失禁，呕吐及出汗者，应及时擦洗干净，不 可使用破损的便盆，使用时不可硬拉硬塞。对干燥皮肤发生 压疮要进行滋润。

2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内
液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷
料包扎。 湿性愈合！！
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
三、四期压疮的处理

处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长
1 . 对 于 溃疡较 深 、 引流 不 畅者 ， 应 用 3% 过氧 化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3. 对大面积深达骨骼的压疮 , 应配合医生清除坏死组织 , 植皮修补缺损组织。
代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至 坏死。
4

摩擦力和剪切力的管理
床头抬高不得超过 30º （ 4 ）改善患者的全身营养状况：对长期卧床、恶病质、 必要时使用牵吊装置 病重者，应注意加强营养，根据病情给予高蛋白、高维生 使用过床单移动患者 素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时给予补液、输血及 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护 静脉输注高营养物质，以增强抵抗力及组织修复能力。

Deep Tissue Injury ）
可疑的深部组织损伤照片
不明确分期PU照片
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
Ⅰ期压疮的敷料选用
泡沫敷料 皮肤保护膜 透明贴
处理原则： 解除局部受压 改善局部血运 去除危险因素 避免压疮进展
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
二期压疮的处理
处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。
节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。
压疮的局部评估

压疮的部位，大小，分期
组织形态，气味， 渗出液量，潜行隧道，
有无存在感染。
周围皮肤情况， 病人一般情况及基础疾病
都需要做记录．
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期 不明确分期 Unstageable
组长报告；中度风险向护士长报告；高度风险向护理部上报。 对皮肤可能发生压疮的高危患者，须申报难免压疮。
患者发生压疮或入院时带入压疮，当班护士发现后，应评估
压疮的大小、部位、程度，立即解除局部继续受压报告护士 长，24小时内填写“压疮报告表”，经护士长审核后报告护 理部，并在护理单上记录。
发生患者皮肤压疮的科室，如有意隐瞒不报，事发后将按情
潮 湿 管 理
使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免 按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及 饮用水
避免潮湿和浸渍
误区 1 ：使用爽身粉（滑石粉）拍到皮肤皱
折处
误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂 误区 3 ： 使用烤灯等使皮肤干燥 → 组织细胞
压疮的预防与护理及上报 pressssure ulcers
我们的目标是

建立主动预防百度文库观念
掌握预防措施 熟悉压疮的分期及各期护理要点
了解压疮的报告制度
什么是压疮??
定义 : 皮肤或皮下组织由于压力，复合
剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突 处的局限性损伤。
预防为何重要？
目前国内观念——接近国际观念


小结
案例：
问题：
1.该图中的压疮属于哪一期？
2.针对该病例的具体情况，我们应 取哪些措施更好? 采