口腔门诊正畸治疗知情同意书
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亲爱得患者：
欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您得主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：
1、我们将使用正规得正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要得预防与救治措施以合理得控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章与诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2、我们将根据您得错合畸形得类型与程度、年龄得大小、生长发育等多种具体情况，采用适当得活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您得矫治方法与优质得医疗服务为您治疗。
3、预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗就是一个技术复杂、疗程较长得过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服得其她情况。疗效得好坏与您得配合直接相关。为了取得良好、稳定得疗效，在正畸治疗中，您需要了解与注意以下问题：
一、充分与医生配合，听从医生得指导，就是治疗成功得关键。
1、正畸治疗开始前要进行全面得检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关得遗传、先天病史，健康情况。
2、按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。
3、如果您得治疗需要使用其她正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。
4、如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。
5、大约有1/3左右得患者需要拔牙治疗。其主要作用就是解除牙齿拥挤，改善面部得外型。拔牙得间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期得少年儿童得颌骨生长方向与生长型，受其内因、环境及其她多因素影响，医生并不能完全控制，严重得骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好得口腔卫生。听从医生得口腔卫生指导与饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上得食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有得牙体牙周治疗需要另外收费。
四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬得水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。
五、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服得其她情况。
1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。
2、具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。
3、骨性错合治疗得效果可能不稳定，有复发得可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。
4、由错合畸形引起得颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不就是由错合畸形引起得颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。
5、有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。
6、有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数得例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身得稳定度及存活率。
7、牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿得移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失得位置。
8、矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器与附件。
9、戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛得伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用与有效监督。
10、治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专家会诊、治疗，费用另计。
六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后得牙齿，仍有改变位置得可能。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人得一生当中，牙齿得咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿得萌发、舌头得发育、颌骨得发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良得口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置得改变，这些因素都不就是矫正医师所能控制得。
七、所有得病历、模型、各种检查资料由诊所保管。患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用得权利。
八、疗程: 正畸治疗就是用生理性得力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单得乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期得全面治疗一般需两年得时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程得长短与您得配合密切相关。
九、治疗费用。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分两期付款制，付款后双方签字确认记录在案。
您得治疗费用就是 ______________ 元。矫正前期首付60%左右，中后期付40%左右。
十、经过仔细全面得临床检查、模型分析、X光片分析与其她辅助检查，考虑到您得要求，制订以下治疗计划：
1、方案一：
2、方案二：
经医生与患者（家长）协商，同意实施方案为：
此方案可能出现或不能解决得问题有：
1、
2、
3、
如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现得问题，愿意配合治疗，按期交纳治疗费用，请签字。
患者/父母或监护人（未成年
人）：
签字日期：年月日
