住院病案首页填写与质控
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（鲁卫规划发【2016】5号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与 控制指标（试行）专家共识》（2017年4月）
精品课件
2017年4月16-17日
精品课件
第一部分
住院病案首页规范填写
精品课件
必填项目
精品课件
一、基本要求1--
1.住院病案首页定义
住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数 字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的 表格中，形成的病例数据摘要。
一、基本要求5--
8.病案首页项目不允许删改，背面中孔板部分留给各市卫 生计生行政部门及医院根据实际情况添加部分项目。
首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调
9.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保 住院病案首页数据质量。
精品课件
二、住院病案首页各项目填写说明
(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息 住院病案首页 (三) 医疗信息（住院过程信息+诊疗信息） (四) 住院费用---财务部门
精品课件
一、基本要求4--
6.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。 没有可填内容的，填写“-”。 如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。Hale Waihona Puke Baidu能空项。
7.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子 病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号） 中相关规定执行。
精品课件
包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用 信息。
精品课件
一、基本要求2--
2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住 院期间诊疗信息，与病历内容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通 用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病 历中可追溯。
(国卫办发【2016】24号） •《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
•《山东省医疗机构手术（操作）分类编码 及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） •《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号） •《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》
精品课件
(二) 患者基本信息---民族、婚姻
精品课件
(二) 患者基本信息---职业
职业：患者当前从事的职业。
精品课件
(二) 患者基本信息--年龄
• 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的 历法年龄。
• 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； • 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形
式表示； • 新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。
精品课件
(二) 患者基本信息--新生儿体重
精品课件
(二) 患者基本信息
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(二) 患者基本信息--医疗付费方式
医疗付费方式：指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式。
分为：
•1.城镇职工基本医疗保险；
•2.城镇居民基本医疗保险；
•3.新型农村合作医疗；
•4.贫困救助；
•5.商业医疗保险；
•6.全公费；
•7.全自费；
•8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
• 身份证件类别：指患者身份证件类别名。有居民身份 证者必须填写居民身份证。
《身份证件类别代码》（ CV02.01.101 ）
分为：01.居民身份证；02.居民户口簿；03.护照；04.军官证；05.驾 驶证；06.港澳居民来往大陆通行证；07.台湾居民来往大陆通行证；99.其 他法定有效证件。
• 证件号：指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无 身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入 院时要如实填写18位身份证号。
住院号---按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号
精品课件
(二) 患者基本信息 --姓名、性别、出生日期、国籍
• 姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和 名称
• 性别 ：为患者生理性别，按照国家标准人的性别代码》 （GB/T 2261.1-2003）填写。
• 分为：1男；2女；0未知的性别；9未说明的性别 • 出生日期：患者出生当日的公历日期 • 国籍：《世界各国和地区名称代码 》 GB/T 2659-2000
• 新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写 （3）多胎分娩者--填写体重最轻的新生儿体重。
• 新生儿入院体重: (1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
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(二)患者基本信息---身份证件类别、证件号
•9.其他。
精品课件
(二) 患者基本信息 --健康卡号、第 次住院、病案号
• 健康卡号：在已发放“中华人民共和国健康卡”的地区填 写健康卡号码，尚未发放地区暂不填写
• “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 • 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。
住院病案首页填写与质控
山东省病案质量控制中心 山东省医院 常艳群
精品课件
主要内容
精品课件
依据一
国家
•《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发【2011】84号）
•《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
•《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理与 控制指标（2016年版）》
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一、基本要求3-5.ICD编码
• 疾病编码 • ICD-0-3《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）：
可根据医院实际选择性填写； • 手术（操作）编码和手术分级；
• 科别--“山东省住院病案首页科室名称代码” • 医院信息系统提供疾病编码、手术（操作）编码和手
术分级的，住院病案首页中可不填写。
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(一) 医疗机构信息
• 医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
• 医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标 准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与 控制指标（试行）专家共识》（2017年4月）
精品课件
2017年4月16-17日
精品课件
第一部分
住院病案首页规范填写
精品课件
必填项目
精品课件
一、基本要求1--
1.住院病案首页定义
住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数 字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的 表格中，形成的病例数据摘要。
一、基本要求5--
8.病案首页项目不允许删改，背面中孔板部分留给各市卫 生计生行政部门及医院根据实际情况添加部分项目。
首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调
9.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保 住院病案首页数据质量。
精品课件
二、住院病案首页各项目填写说明
(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息 住院病案首页 (三) 医疗信息（住院过程信息+诊疗信息） (四) 住院费用---财务部门
精品课件
一、基本要求4--
6.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。 没有可填内容的，填写“-”。 如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。Hale Waihona Puke Baidu能空项。
7.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子 病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号） 中相关规定执行。
精品课件
包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用 信息。
精品课件
一、基本要求2--
2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住 院期间诊疗信息，与病历内容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通 用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病 历中可追溯。
(国卫办发【2016】24号） •《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
•《山东省医疗机构手术（操作）分类编码 及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） •《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号） •《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》
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(二) 患者基本信息---民族、婚姻
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(二) 患者基本信息---职业
职业：患者当前从事的职业。
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(二) 患者基本信息--年龄
• 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的 历法年龄。
• 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； • 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形
式表示； • 新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。
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(二) 患者基本信息--新生儿体重
精品课件
(二) 患者基本信息
精品课件
(二) 患者基本信息--医疗付费方式
医疗付费方式：指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式。
分为：
•1.城镇职工基本医疗保险；
•2.城镇居民基本医疗保险；
•3.新型农村合作医疗；
•4.贫困救助；
•5.商业医疗保险；
•6.全公费；
•7.全自费；
•8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
• 身份证件类别：指患者身份证件类别名。有居民身份 证者必须填写居民身份证。
《身份证件类别代码》（ CV02.01.101 ）
分为：01.居民身份证；02.居民户口簿；03.护照；04.军官证；05.驾 驶证；06.港澳居民来往大陆通行证；07.台湾居民来往大陆通行证；99.其 他法定有效证件。
• 证件号：指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无 身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入 院时要如实填写18位身份证号。
住院号---按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号
精品课件
(二) 患者基本信息 --姓名、性别、出生日期、国籍
• 姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和 名称
• 性别 ：为患者生理性别，按照国家标准人的性别代码》 （GB/T 2261.1-2003）填写。
• 分为：1男；2女；0未知的性别；9未说明的性别 • 出生日期：患者出生当日的公历日期 • 国籍：《世界各国和地区名称代码 》 GB/T 2659-2000
• 新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写 （3）多胎分娩者--填写体重最轻的新生儿体重。
• 新生儿入院体重: (1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
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(二)患者基本信息---身份证件类别、证件号
•9.其他。
精品课件
(二) 患者基本信息 --健康卡号、第 次住院、病案号
• 健康卡号：在已发放“中华人民共和国健康卡”的地区填 写健康卡号码，尚未发放地区暂不填写
• “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 • 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。
住院病案首页填写与质控
山东省病案质量控制中心 山东省医院 常艳群
精品课件
主要内容
精品课件
依据一
国家
•《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发【2011】84号）
•《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
•《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理与 控制指标（2016年版）》
精品课件
一、基本要求3-5.ICD编码
• 疾病编码 • ICD-0-3《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）：
可根据医院实际选择性填写； • 手术（操作）编码和手术分级；
• 科别--“山东省住院病案首页科室名称代码” • 医院信息系统提供疾病编码、手术（操作）编码和手
术分级的，住院病案首页中可不填写。
精品课件
(一) 医疗机构信息
• 医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
• 医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标 准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。