Sample Name 样品名称(中英文)
City 城市Quantity 样品量
Port 港口
Packaging 包装Vessel Name 船名Label 标签Terminal 码头
Seal 封签
□ □Test Item 测试项目
Rate 测试费Remarks 备注
□ Report 报告
Payer 付款人:
Telephone 电话:
Fax 传真:
□ Fax 传真
2) 漕泾分室:上海化学工业园区浮宝码头 (邮编:201507) 电话:86-21-67254021 传真:86-21-67254022
Information Confirmed 信息确认
We guarantee to be responsible for authenticity of all materials , information and object offered, and offer essential cooperation. 我方保证对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。
□ Applicant 委托方If the sample be tested in ICB subcontracted laboratory:□ in Chinese □中文报告Jinqiao Lab Add.: Building T52-8 No.1201 Guiqiao Road,Jinqiao Development Area,Pudong District Shanghai,China (P.C 201206) Tel.: 86-21-58996377 Fax:86-21-38720063Invoice Deliver to 发票寄往□Other Payer 其他付款人:
3) 惠州分室: 广东省惠州大亚湾石油化学工业区欧德油储（大亚湾）有限责任公司内 (邮编:516086) 电话:0752-******* 传真:0752-*******上海市徐汇区宜山路889号齐来工业城2号楼9层西侧 邮政编码：200233 Tel.: 86-21-64855558 Fax : 86-21-63546166
5) 天津分室:天津经济技术开发区第四大街鸿发工业园506 (邮编:300457) 电话:022-******** 传真:022-********
9th Floor (West Side), Building No.2, Shanghai Comalong Industrial Park, No.889, Yi Shan Road Shanghai, 200233 China
上海东方天祥检验服务有限公司
4) 东莞分室:广东省东莞沙田镇斜西管理区金明商贸发展有限公司西楼五层(邮编:523982) 电话:0769-******* 传真:0769-********Name 姓名:Condition 保留条件Duration 保留期限
Telephone 电话:Fax 传真:
E-mail 邮件地址:
Retain Requirement 样品保留要求Form No.：ICB_LF-404-2-21-07( JQ )
Sample Information 样品信息Tests Requirement 测试要求Delivery Mode 样品递送方式：
Applicant 申请方Company Name 公司名称Address 地址(Post Code 邮编)Name & Address 名称和地址:ICB Lab 实验室：1) 金桥分室:上海浦东新区金桥开发区桂桥路1201号T52-8 (邮编:201206) 电话 Tel.: 86-21-58996377 传真 Fax:021-********
Source Description 来源描述:
□ Other 其他方式:
Collected By ICB Surveyor ，ICB 人员取样Handed to ICB Lab By Applicant Representative ， 委托方代表交Requisition No.(申请编号) : ________
ICB Job No.:____________________
测试申请表
Testing Requisition Form For General Product
Signed By Applicant 委托方代表签字:
Agreed Testing Rate 商定的测试费□ in English □英文报告
Contact Person 联系人:□ Express Mail 快递
Contact Person 联系人Sample Source 样品来源
Express (□___working days/□ ___% surcharge)
Specification 规格
Method-Version No. 方法-版本Please list the required test items and the methods 请列出要求测试的项目和方法
□加急服务 (□___个工作日内/ □ ___% 加急服务费)
Agreed Testing Completion Date 商定的测试完成日期
Disclaimers:Intertek will not verify or be responsible for the accuracy, completeness, adequacy and/or genuineness of all or any of the information, of the sample, of the products or items described, or their suitability for use for any specific purpose submitted by the applicant to Intertek.
□ Payer 付款人□ Payer 付款人□ Self Pick-up 自取
□ E-mail 电子邮件
Report Deliver to 原件报告寄往Report Dispatch By 报告发送方式□ Applicant 委托人□ Applicant 委托人Date 日期
Result Unit 结果单位 □ By Carrier 递送Signed By ICB Representative Intertek 实验室方签字:
Date 日期
声明: Intertek Caleb Brett 不将确验且不将负责客户提供的任何信息、样品信息、产品或项目描述信息的准确性、完整性、充分性、和/或真实性，也不将对他们具体用途的适宜性负责。
□Regular Service (5 working days) □普通服务(5工作日内)□ Agree 同意分包 / □ Don't Agree 不同意分包Effective Date:Jul.03,20081/1
