第二章无菌术
第三章外科病人的体液失调
第二节体液代谢的失调
1.水钠代谢紊乱：钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%
(1)等渗性脱水(急性脱水)
1)病因：消化液急性丧失：肠外瘘、大量呕吐；体液丧失在感染区或软组织内：烧伤、肠梗阻、腹腔内或腹
膜后感染；(凡“急性”，都是等渗性脱水)
2)失水部位：ECF为主，组织间液与血浆等比例丢失
3)临床：恶心厌食、乏力少尿、不口渴。脱水征(舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛)
丧失体液达体重5%：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足症状
丧失体液达体重6-7%：休克。
·休克的微循环障碍→酸性代谢物大量产生和集聚→伴发代谢性酸中毒
·如果丧失的体液主要是胃液，因有轻离子大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒
4)治疗：静脉滴注平衡液或等渗盐水，量为丢失量+日需量(水2000m l+NaCl4.5g)
(2)低渗性脱水
1)病因：消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻
大创面慢性渗液
排钠利尿药
等渗性缺水治疗补充水分过多
2)失水部位：ECF为主，组织间液丢失比例大于血浆
3)临床：恶心呕吐、视觉模糊、不口渴、头晕，起立容易昏倒。(按照缺钠分类)
轻度：血钠<135mmo l/L，乏力头晕，手足麻木
中度：血钠<130mmo l/L，上述症状+恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉猥琐，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。
重度：血钠<120mmo l/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射↓or×；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克
4)治疗：静脉输注含盐溶液或高渗盐水，先快后慢，总量分次补完。补Na+=(正常Na+-测量Na+)×体重kg×
0.6(女为0.5)
重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，晶体液(复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水)和胶体溶液(羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆)都可以应用。晶体液的用量一般比胶体液大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200-300ml，尽快纠正血钠过低。输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml 。以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案
(3)高渗性脱水
1)病因：水分摄入不足：食管癌
水分丧失过多：大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病
2)失水部位：ICF为主，组织间液与血浆等比例少量丢失
3)临床：
轻度(缺水达体重2-4%)：口渴
中度(缺水达体重4-6%)：极度口渴，乏力少尿，尿比重增高。春舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，烦躁不安
重度(缺水>6%)：上述症状+狂躁、幻觉阵亡、谵妄甚至昏迷
4)治疗：5%葡萄糖或0.45%盐水，补水量ml=(测量Na+-正常Na+)×体重kg×4，分两天补充
Ps：凡是“急性”，都是等渗性脱水，凡是“慢性”，都是低渗性脱水，低渗和高渗脱水补液量都应包括当日日需量。
2.体内钾异常（正常血钾浓度为
3.5-5.5mmol/L）
Ps：补钾后症状不减轻，考虑缺镁
3.体内钙异常
体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙形式存在于骨骼中，血钙正常为2.25-2.75mmol/L
第三节酸碱平衡失调
1.代谢性酸中毒
(1)病因：酸性物质产生过多：乳酸酸中毒：休克、剧烈运动组织缺氧
酮体酸中毒：糖尿病酸中毒
碱性物质丢失过多：
肾功能不全
(2)治疗：病因治疗为首要治疗；[HCO3-]>16-18mmol/L无需补碱；[HCO3-]<15mmol/L酌情补碱：5%NaHCO
100-250ml
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2.代谢性碱中毒
(1)病因：酸性物质丢失过多：幽门梗阻(最常见)、长期胃肠减压
碱性物质摄入过多：长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血
缺钾：缺钾导致碱中毒
利尿剂：呋塞米、依他尼酸
(2)治疗：积极治疗原发病；丧失胃液导致的代碱可输注等渗盐水或葡萄糖水；严重碱中毒可给予稀盐酸溶液；
纠正碱中毒不宜过速
第五章外科休克
1.休克的微循环变化
(1)微循环收缩期：有效循环血量↓，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺→心率↑、排出量↑收缩外周及内脏小
动脉→保证重要器官血供，毛细血管括约肌收缩。微循环只出不进
(2)微循环扩张期：休克进一步发展，微循环因动-静脉短路及直捷通路大量开放，微循环只进不出，大量血液
滞留在微循环，原有组织灌注不足更严重，细胞无氧代谢，出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管介质如组胺、缓激肽等释放。回心血量进一步降低，排出量继续下降，心脑灌注不足，进入休克抑制期
(3)微循环衰竭期：病情继续发展，进入不可逆休克，血液高凝状态，血管内形成微血栓，直至引起DI C。最终引
起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损
2.休克临床表现
3.休克监测(前五项为一般监测)
(1)精神：反应脑组织血流灌注和全身循环状况
(2)皮肤温度色泽：体表灌注情况的标志
(3)血压：缩<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现，血压回升、脉压增大是休克好转的征象
(4)脉率：休克指数=脉率/收缩压，0.5为无休克，>1.0-1.5有休克，>2.0为严重休克
