妇科病历书写

6 出院记录包括 入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名
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1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.月经史 6.婚育史 7.个人史 8.家族史
二、体格检查 1.全身检查 2.腹部检查 3.妇科检查（盆腔检查）
外阴 发育情况及婚产式 阴道 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性
状及气味 宫颈 大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉等；
有无接触性出血、举痛等 宫体 位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等 附件 有无肿快、增厚及压痛
至少五天一次
注：术后患者前三天至少每天一次
3 上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、职称、对患者病情的诊断、
鉴别诊断、对病情的分析及下一步诊疗意见
4 术前记录包括 病情简要 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项
5 术后首次病程记录包括 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后注意观察事项
三、辅助检查（实验室检查 ）
应写明检查日期，外院的检 查应写明机构名称
四、初步诊断
五、签名
病程记录的要求及内容
1 首次病程记录应在入院后8小时内完成，其内容包括
病例特点
诊断依据
鉴别诊断
诊疗计划
2 日常病程记录注意事项
病危患者随时记
至少每天一次
病重患者
至少两天一次
病情稳定患者
至少三天一次
病情稳定慢性患者
妇科住院病历书写
注ห้องสมุดไป่ตู้事项
1 使用蓝黑墨水 2 使用中文医学术语 3 出现错字应用双线划在错字上，不得刮、 粘、涂 4 因抢救急危患者未能及时书写，应在抢 救结束6小时内补记并注明 5 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临 床医疗等应由患者签署同意书 6 不宜向患者说明情况的，患者应签署授 权同意书
一、病史内容