慢性病的社区规范化管理

≥140/90mmHg即开始 ≥140/90mmHg即开始
并作为主要治疗手段
鼓励患者每周 鼓励患者每周 鼓励患者每周 自测血压并记录 自测血压2－3次并记录 － 自测血压2－3次并记录 － 至少1年一次 至少1年一次 检测血脂 至少 年一次 至少 年一次 至少半年一次 至少1年一次 至少1年一次 检测空腹血糖 至少 年一次 至少 年一次 至少半年一次 至少1年一次 监测尿常规 至少 年一次 至少半年一次 至少半年一次 至少1年一次 监测肾功能 至少 年一次 至少半年一次 至少半年一次 至少1年一次 至少1年一次 至少1年一次 心电图检查 至少 年一次 至少 年一次 至少 年一次 至少1年一次 至少1年一次 至少1年一次 眼底检查 至少 年一次 至少 年一次 至少 年一次 至少1年一次 至少1年一次 超声心动图 至少 年一次 至 少1年一次 年一次 至少 年一次 发病初专科确诊、 转 诊 发病初专科确诊、必要时 必要时 必要时 ————————————————————————————————————————————
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压 高血压——控制血压、血脂 控制血压、 糖尿病——控制血糖 控制血糖、 糖尿病——控制血糖、血脂 脑卒中 —控制病情的继续发展、恶化 控制病情的继续发展、 冠心病 及并发症的发生
管理层面的思考
抓住五环节 做到六注意 记住二十四字
计划制定、指标理解、标准掌握 过程实施、效绩评估 过程实施、 计划制定、指标理解、
实事求是 重视过程
充分沟通 取长补短
强化培训 客观公正
怎 么 管？？？
★依据四种常见慢性病的管理流程
筛查 人群分类 日常管理随访 效果评估
★健康管理团队合理分工 分类管理 防保医师社区护士 全科医生 侧重人群管理
侧重患者管理
慢病的社区管理
规范管理记住流程 不同人群分类指导 找准致病危险因素 持续干预必见成效 规范性 团队合作 针对性 连续性
★ 高血压、糖尿病、超重肥胖、血脂异常的患病率 高血压、糖尿病、超重肥胖、 均处于全国较高水平； 均处于全国较高水平； 15岁以上居民高血压患病率为 岁以上居民高血压患病率为25.0%， ★ 15岁以上居民高血压患病率为25.0%，高血压 人数超过300万 人数超过300万； 15岁以上居民糖尿病患病率为 岁以上居民糖尿病患病率为7.7%， ★15岁以上居民糖尿病患病率为7.7%，糖尿病人 数超过93万 数超过93万； 脑血管病死亡率已从第三位跃居第一位； ★脑血管病死亡率已从第三位跃居第一位； 北京每20分钟就有一人死于心血管病 分钟就有一人死于心血管病， ★北京每20分钟就有一人死于心血管病，各大医院 心内科门诊冠心病就诊人数占50%以上 以上。 心内科门诊冠心病就诊人数占50%以上。
高血压的规范管理
1.管理前诊断性评估 1.管理前诊断性评估 分级分层、 分级分层、确定管理级别 2. 3. 4. 个体干预计划的制定与实施 随访 定期管理效果评估
高血压的管理分级
——————————————————————————————— 项 目 一般管理 中度管理 强化管理
———————————————————————————————————————————— 管理范围 正常高值及低危患者 中危患者 高危及很高危患者 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 可观察数月， 可观察数周。 药物治疗 可观察数月，仍 可观察数周。仍 立即开始
1.糖尿病前期 1.糖尿病前期 2.血糖控制良好 2.血糖控制良好 3.血糖控制不佳 3.血糖控制不佳
糖尿病的控制评价标准
——————————————————————————————————————
分
层
具 体 指 标
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糖尿病前期
糖耐量减低（IGT） 糖耐量减低（IGT）
糖尿病患者的管理强度与随访
－－－－－常规管理 糖尿病前期 －－－－－常规管理 血糖控制良好 血糖控制不佳－－－－－强化管理 血糖控制不佳－－－－－强化管理 －－－－－
不同情况随访项目 随访间隔不同
（建议使用糖尿病随访表） 建议使用糖尿病随访表）
糖尿病的随访与管理
糖尿病前期（随访频率：1次/1年） 随访频率： /1年
有关慢病的 基本情况和相关数据 微观
辖区内与慢病相关的主要危险因素？ 辖区内与慢病相关的主要危险因素？ 辖区内慢性病的患病发病情况？ 辖区内慢性病的患病发病情况？ 管理覆盖率？ 管理覆盖率？ 规范管理率？ 规范管理率？ 慢性病主要指标的控制情况？ 慢性病主要指标的控制情况？
我国慢病的流行趋势
每年我国约有600——700万人死于慢性 每年我国约有600——700万人死于慢性 其中心脑血管病者约有200万人 病，其中心脑血管病者约有200万人 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”心 脑血管病每年耗资3000亿人民币 直接＋ 亿人民币（ 脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋ 间接） 间接）
案 例 2
某男， 岁 因其父患病住院治疗， 某男，37岁，因其父患病住院治疗，每晚 工作后护理，近一周头晕头痛前来就诊。 工作后护理，近一周头晕头痛前来就诊。 其父患高血压20年 本人吸烟15年 其父患高血压 年；本人吸烟 年，经常 在晚间赴宴。 身高174cm、体重 在晚间赴宴。查：身高 、 85kg；血压 ；血压140 / 96 mmHg，心、肺 ， 检查未见异常；心电图未见异常， 检查未见异常；心电图未见异常，未进行 其他检查和治疗。 其他检查和治疗。
血糖控制良好 血糖控制不佳
全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想” 全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想” 一般（良好） 和 “一般（良好）”水平
全年血糖控制在“理想” 全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三 一般” ———————————————————————————————————————
随
随访的目的？ 随访的目的？ 随访的内容？ 随访的内容？ 随访的频率？ 随访的频率？ 随访的方式？ 随访的方式？
访
(建议使用高血压随访表） 建议使用高血压随访表）
定期管理评估
群体
患病总人数?(原登记患病人数＋本年度新登记病人数 患病总人数 原登记患病人数＋本年度新登记病人数) 原登记患病人数 高血压管理覆盖率? 高血压管理覆盖率
案例综合评估
案例1 案例1 案例2 案例2 案例3 案例3 高血压？ 高血压？级 高血压？ 高血压？级 高血压？ 高血压？级 ？危 ？危 ？危 ？ 管理 ？ 管理 ？ 管理
制定干预计划的原则
个体化原则 药物与非药物结合的原则 结合患者实际和个人意愿相结合的原则 初始干预目标的设定近期易达到原则（ 初始干预目标的设定近期易达到原则（具 实际、数量少） 体、实际、数量少）
慢性病的社区规范化管理
北京市社区卫生协会
胡英英
讨论要点
1. 管理层面如何实施慢病规范化管理？ 管理层面如何实施慢病规范化管理？ 2. 四种慢病患者规范化管理具体内容？ 四种慢病患者规范化管理具体内容？
来自百度文库
有关慢病的 基本情况和相关数据
宏观
国际国内有关慢病防治的最新进展 官方公布的我国慢病发展趋势的最近期数据 政府有关慢病的相关政策
登记管理人数/ 岁以上居民数× ％） 登记管理人数 （15岁以上居民数×25％） × 100％ 岁以上居民数 ％
规范管理人数? 一般管理 一般管理、 强化管理) 规范管理人数 (一般管理、中度管理 、强化管理 管理效果? 控制情况（ 管理效果 Bp控制情况（优良数、尚可数、不良数） 控制情况 优良数、尚可数、不良数） 管理失访? 搬迁、死亡、其他） 管理失访 （搬迁、死亡、其他）
个体
血压控制的情况？ 血压控制的情况？ 危险因素干预的效果？ 危险因素干预的效果？ 靶器官是否出现损害或有无加重？ 靶器官是否出现损害或有无加重？
糖尿病的规范管理
1. 管理前诊断性评估 分层分类 2. 3. 4. 个体干预计划的制定与实施 随访 定期管理效果评估
糖尿病患者如何分层 ？ ？
根据患者目前血糖控制情况
1.健康教育； 1.健康教育； 健康教育 2.建议患者定期检测血糖、自我检测尿糖； 2.建议患者定期检测血糖 自我检测尿糖； 建议患者定期检测血糖、 3.对可控的危险因素进行干预； 3.对可控的危险因素进行干预 对可控的危险因素进行干预； 4.出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血 4.出现糖尿病临床症状者或尿糖 血糖、 出现糖尿病临床症状者或尿糖、 脂异常随时做进一步诊断。 脂异常随时做进一步诊断。
我们的预防水平
★以高血压为例，最新公布数据 以高血压为例， 美国 中国 北京 知晓率 70% 30.2% 42.4% 60% 24.7% 35.6% 治疗率 30% 6.1% 7.6% 控制率
选择重点管理病种原则
①高危害原则 ②高医疗花费原则 ③早期干预有效的原则 ④干预方法简便易掌握的原则 ⑤社区干预经济成本低效果明显的原则
测量Bp 测量 家庭自测血压
每次就诊
每次就诊
每次就诊
高血压诊断性评估内容
1. 2. 3. 4. 高血压的病因 血压的级别 危险度分层 管理强度的确定
案 例 1
某男， 岁 某男，48岁，单位体检中发现血压 150/100 mmHg，偶感轻度头晕。未 ，偶感轻度头晕。 问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。 问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。 查： 身高 172 cm、体重 86 kg，心、肺检 、 ， 查未见异常；心电图未见异常， 查未见异常；心电图未见异常，未进行其 他检查。 他检查。
OGTT： OGTT：空腹血糖 ＜ 7.0 mmol/L 2小时血糖≥7.8 mmol/L、但＜11.1 mmol/L mmol/L、
空腹血糖减损（IFG） 空腹血糖减损（IFG）
OGTT：空腹血糖≥5.6mmol/L但 OGTT：空腹血糖≥5.6mmol/L但＜ 7.0 mmol/L 2小时血糖 ＜ 7.8 mmol/L
我国四种慢病有关数据
2002年我国居民营养与健康调查显示 成人） 2002年我国居民营养与健康调查显示（成人） 年我国居民营养与健康调查显示（
高血压患病率18.8％ 糖尿病患病率2.6％ 高血压患病率18.8％ 糖尿病患病率2.6％ 血脂异常患病率18.6％ 超重率达到22.8％ 血脂异常患病率18.6％ 超重率达到22.8％
案 例 3
张女士，48岁近一年多次因头痛测血 张女士，48岁近一年多次因头痛测血 常为150 90mmHg,间断服 压，常为150 / 90mmHg,间断服 降压药治疗。 降压药治疗。近一个月多次测血压 160 / 95mmHg, 上月测血糖 140mg / dl, 经医院复查后确诊为 糖尿病。 糖尿病。
我国参加全球莫尼卡方案10年研究数据显示 我国参加全球莫尼卡方案10年研究数据显示
冠心病的发病率为60/10万 冠心病的发病率为60/10万 脑卒中的发病率为250/10万 居世界第二） 脑卒中的发病率为250/10万（居世界第二）
北京怎么样？ 北京怎么样？
2002年北京市居民营养与健康调查显示 2002年北京市居民营养与健康调查显示
糖尿病的随访与管理
血糖控制良好（随访频率：1次/3个月） 随访频率： /3个月 个月）
1.血糖监测； 1.血糖监测； 血糖监测 2.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况； 2.了解患者自觉症状和药物 非药物治疗执行情况； 了解患者自觉症状和药物、 3.提出运动和合理营养的建议； 3.提出运动和合理营养的建议 提出运动和合理营养的建议； 4.建议患者每3-6个月检测糖化血红蛋白（HbA1C）， 4.建议患者每 建议患者每3 个月检测糖化血红蛋白（HbA1C）， 年作一次眼底和微量白蛋白尿检查； 每1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查； 5.指导患者掌握足部自我护理的方法； 5.指导患者掌握足部自我护理的方法 指导患者掌握足部自我护理的方法； 6.如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血 6.如伴有高血压 高血脂等其它病症， 如伴有高血压、 脂情况。 脂情况。