失眠症的诊断及治疗

主要的失眠症类型
4、抑郁障碍相关性失眠：
心境恶劣、动力缺乏突出 睡眠障碍以早醒最为常见 可伴躯体不适：疼痛、多汗、胃肠道症状等 失眠可随情感障碍的缓解而消失
主要的失眠症类型
5、焦虑障碍相关性失眠：
长期存在广泛性焦虑（精神性、躯体性）
睡眠障碍以入睡困难为主
心理治疗、抗焦虑治疗有效
失眠症的诊断
期）
三、药物治疗
4、抗抑郁药
药物治疗
抗抑郁三环类药如曲米帕明、阿米替林、多虑平等。
但此类药安全性差，半衰期长、易出现抗胆碱能副
作用。
无特异性催眠作用的 5- 羟色胺再摄取阻断剂如佐洛
复（舍曲林）、氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛 乐特）等对于睡眠障碍伴发抑郁症者有效—— 早醒 为典型表现，且副作用小。
放松训练：减少觉醒
热水澡、静坐、自我按摩、腹式呼吸
光照治疗 ：
适于睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合
症、睡眠时相前移综合症、时差反应等。
二、药物治疗
（一）理想的催眠药物应具有以下特点：
迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠结构 白天无残留作用，不影响记忆功能
理想的催眠药
无失眠反跳
无成瘾性
无呼吸抑制作用
非苯二氮卓类
咪唑吡啶类衍生物，选择性作用小脑苯二氮卓类
Ⅰ受体。催眠剂量时相对无肌肉松弛、抗惊厥等 作用
服药后 15 ～ 30 分钟起效，半衰期约为 2.6 小时。
作用维持时间6小时
推荐剂量为10mg/天，老年人（>65岁）5mg开始
三、药物治疗
不良反应
1、胃肠道系统：恶心、呕吐偶有发生 2、中枢神经系统：常见 头晕、行走不稳、嗜睡、乏力
次日有重要工作或事情时间断服药（2～4次/周），
短期使用（< 3～4周）。次日为周末时不要服药
两种催眠药物交替使用
催眠药使用原则
三、药物治疗
3、使用注意事项
首次用药自小量开始，特别是老年人，找到最
低有效剂量。
与良好的睡眠习惯相结合
定期随访，让患者记睡眠日志，根据需要调整
方案
驾驶员或机械师慎用，或次日不工作前夜用
非苯二氮卓类
左旋佐匹克隆：可长期使用于慢性失眠（6月） Rozerem ：褪黑素激动剂等（上市） Indiplon： 作用于GABA-A受体的特定部位 （待批） Gaboxadol（加波沙朵）：选择性突触外GABA-A激动剂 Tiagabline：选择性抑制神经胶质对 GABA再摄取剂（试验
三、药物治疗
不良反应 最常见：口苦
非苯二氮卓类
其他较少见者：口干、嗜睡、顺行性遗忘、恶心、
肌无力、头痛等。
个别出现谵妄、精神错乱 长期服药突然停药会出现撤药反应，应间断使用

在起效期间对认知功能（短时记忆、简单运算能力） 有影响，但随药物的清除（6小时后）会消除。
三、药物治疗
（2）Zopidem 唑吡坦（思诺思）
20世纪80年代以来出现了选择性苯二氮卓类
受体激动剂 —— 短效类催眠药
Zolpiclone （佐匹克隆）：T1/2 5小时，ⅠⅡ受体 Zopidem （唑吡坦） ：T1/2 2.6小时， Ⅰ受体 Zaleplon（扎来普隆）：T1/2 1小时， Ⅰ受体
三、药物治疗
非苯二氮卓类
主要特点： 选择性 GABA-A受体激动剂，如唑吡坦及扎来普隆 特异性与 Ⅰ 受体结合 ， 催眠同时无抗焦虑、肌肉松 弛和抗痉挛作用 不影响健康人的生理睡眠结构，改善患者睡眠结构 可缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒次数和时间、增 加总的睡眠时间 治疗剂量时不引起反跳性失眠 经肝脏代谢，肾功能不全可不必调整剂量。 唑吡坦和佐匹克隆对呼吸功能并无显著的抑制作用 ， 但呼吸功能不全者应慎用；
听收
音机等；尽量不要午睡 睡前放松、日间规律运动（下午）：30-40分钟
一、非药物治疗
2、刺激控制训练
行为治疗
—— 稳定睡眠-觉醒节律，提高睡眠效率
只在有睡意时上床
若在15～20分钟还未入睡，应离开卧室，有 睡意时再回到床上 只要需要便重复前2步 早上定时起床
一、非药物治疗
3、其他：
行为治疗
失眠患者中2/3 (53
- 83%)为慢性，需要长期治疗 (> 4 weeks) 增加药物依赖风险
长期每夜服用安眠药 72%
的失眠者的失眠非每晚发生
三、药物治疗
催眠药使用原则
1、在病因治疗和认知行为疗法的基础上，首选 非苯二氮卓类药物。 2、按需服用
偶尔失眠最好不用药
上床后30分内未入睡时服药
失眠症的治疗方法
失眠症治疗的目的是改善病人的生活质量。任何减轻夜间压力、 使精神放松的措施均有助于改善失眠 药物治疗 非药物治疗：1/3的失眠者只需调整生活 — 病因治疗 — 行为治疗
一、非药物治疗：首选
（一）病因治疗：
病因治疗
改善不良情绪：学习工作压力大，生活遭遇变故等 治疗影响睡眠的疾病：睡眠呼吸暂停综合征、慢性
唑仑（多美康）、去甲羟安定
中效类： T1/2 6 ～ 24h ， 30 分起效。如劳拉西泮（罗
拉）、舒乐安定、阿普唑仑（佳静安定）、氯氮卓 （利眠宁）等 。
长效类：T1/2 24～50h，40～60分起效。如安定、硝
基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。
药物治疗
3、新型非苯二氮卓类药物
非苯二氮卓类
失眠症的主观标准：
入睡或睡眠维持困难、早醒
诊断
而不能再次入睡
睡眠不能恢复脑力和体力 日间社会功能或生活质量
明显受影响
失眠症的诊断
诊断
失眠症的客观标准要根据多导睡眠图 （PSG)来判断：
睡眠潜伏期延长（＞30分钟） 实际睡眠时间减少（每夜＜6小时半） 觉醒时间增多（每夜＞30分钟）
失眠症的治疗
行为因素：心理生理性失眠、不良的睡眠卫生
失眠症的分类
根据病程分类：
一过性失眠
：≤4周， > 3-6月
短期失眠
: > 4周，< 3-6月
长期或慢性失眠：
主要的失眠症类型
1、心理生理性失眠：15%
任何原因引起的情绪冲突诱发，青年期发病、女性多见 学得性阻睡联想：因对睡眠过分注意而不能入睡 躯体紧张：越接近睡眠时越焦虑，肌紧张、血管收缩 条件性唤醒：对卧室或睡眠相关行为 无意识入睡：看电视、阅读时却可轻松入睡 首夜颠倒效应：与睡眠正常者在陌生环境中首夜睡眠变差
不与酒精或其他药物发生作用
二、药物治疗
（二）催眠药物作用机制：
γ- 氨基丁酸（ GABA ）对中枢神经系统有抑制 性作用，催眠药物通过与GABA-A型受体（苯二氮 卓类受体）结合，增加GABA的抑制作用。
药物治疗
（二）催眠药物作用机制：
GABA-A型受体，分为三个类型：
Ⅰ型受体：催眠、镇静
三、药物治疗
5、褪黑素
药物治疗
褪黑素是由松果体分泌的一种吲哚类激素，具有催
眠、镇静、调
眠节律障碍等，对老年性患者效果更好 。
关于其催眠效果的研究仍无定论，并且没有关于最
佳剂量、服用时间、适应症、禁忌症和毒性的资料 。
问题：是否必要每晚服催眠药
三、药物治疗
4、禁忌症：
催眠药使用原则
孕妇、儿童、阻塞性睡眠呼吸障碍、肝肾功能不
2、苯二氮卓类药物
苯二氮卓类
1960年引入临床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好 等特点，在很短的时间内取代了巴比妥类在失眠方面的治疗。目前， 仍是使用最广泛的催眠药。
药物治疗
（1）药物特点：
苯二氮卓类
非选择性苯二氮卓类（ GABA ） A 受体激动剂，抗焦
虑、肌肉松弛和抗痉挛
可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠
疼痛、抑郁症 等等
避免服用引起兴奋的药、物质
儿茶酚胺、甲状腺素、咖啡 口服避孕药 ，茶、酒精、烟等
一、非药物治疗
行为治疗
（二）行为治疗方法 1、睡眠卫生教育——养成良好的睡眠习惯与规律 创造舒适的睡眠环境（温度、噪音、光线、床） 避免睡前吸烟、饮酒、茶、咖啡等，少饮水
不在床上进行非睡眠活动，如看电视、阅读、
的现象相反
治疗：良好睡眠卫生+光疗，
主要的失眠症类型
2、睡眠卫生习惯不良：
各种可诱发入睡困难的日常生活行为习惯所致 表现为入睡困难、觉醒频繁、早醒 纠正不良睡眠卫生习惯可缓解失眠 早期可适当使用催眠药辅助治疗
主要的失眠症类型
3、主观性失眠：5%
指对睡眠状态感知不良 多主诉失眠，可有焦虑、抑郁症状 PSG显示睡眠潜伏期、睡眠结构、维持时间均正常 目前无特殊治疗
三、药物治疗
（1）Zolpiclone（佐匹克隆）
非苯二氮卓类
吡咯环酮类短效催眠药，激动 GABA-AⅠ 、 Ⅱ 受
体。具有镇静催眠、抗焦虑作用（肌肉松弛、抗惊
厥等作用未在人类研究中证实）。
15～20分起效（8～11分），半衰期5小时，服药
后90分钟血中浓度达最峰。
7.5mg/天睡前服，老年人初始剂量应为3.75mg/天。

有入睡困难、维持睡眠障碍
或睡眠后没有恢复感 至少每周3次并持续至少1个月 睡眠障碍导致明显的不适或 影响了日常生活


没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或
其他药物等因素导致失眠
失眠症的原因
原因
慢性躯体疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、关
节炎、慢性肾衰、帕金森病、脑血管病、脑炎等。
原发性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、
失眠症的诊断与 治疗
人类不同年龄的睡眠时间
婴儿 幼儿 学童 成年人 老年人 24小时 9-12小时 9-10小时 7-9 小时 5-6 小时
我们究竟需要多少睡眠量? 充足的睡眠量指第二天不觉得思睡 不同生命阶段需要不同的睡眠需求
失眠症
（insomnia）
失眠症的定义
世界卫生组织的失眠定义（ICD-10）
周期性肢体运动和不安腿综合征等
药物及其他物质：酒精、尼古丁、咖啡因、儿茶
酚胺、甲状腺素、β-阻滞剂、口服避孕药、皮质类
固醇等
失眠症的原因
移综合 症、时差、夜班工作等
原因
昼夜节律紊乱：睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前
生理因素：睡眠环境变化、噪音、高温、强光等 心理因素：焦虑（入睡困难）、抑郁（早醒） 精神疾病：精神分裂症、反应性精神病等
药物治疗
（四）药物种类
巴比妥类
1、巴比妥类：1900年
曾是有效的催眠药，但其治疗安全范围较小； 有明显耐药性及依赖性； 有呼吸抑制作用及过量致死作用； 目前只用于控制癫痫发作（鲁米那-苯巴比妥）
司可巴比妥（速可眠）作为最后一个巴比妥类 催眠药也已在2000年被淘汰出我国基本药物目录
药物治疗
时间，但改变睡眠结构、缩短慢波睡眠
副作用：精神运动损害、记忆障碍，滥用或长期使用
可产生耐药性、依赖性及反跳性失眠，短效药物最易 出现；而长效药物则有抑制呼吸作用与白日残留作用 （宿醉等）
药物治疗
（2）分类：按药物的半衰期的长短
苯二氮卓类
短效类：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑仑、咪哒
非苯二氮卓类
在起效期间对认知功能（人手控反应能力）有影响，但
随药物的清除（6小时后）会消除
也有发生视幻觉、意识模糊、抑郁和遗忘等，尤以视幻
觉和遗忘最为多见。主要发生在睡眠中或入睡时。尤其 是有报“睡行症”，表现为睡眠时不适宜的或奇怪的自 动行为，包括暴饮暴食、粉刷房屋。
( 07年澳大利亚药物不良反应公报）
非苯二氮卓类
吸收快速，达到最大浓度时间和T1/2均约1小时，不
产生活性代谢产物，每天服用后没有蓄积。
不影响驾驶能力、认知操作能力
不良反应：为头痛、嗜睡、头晕、口干、便秘等 。
成人推荐剂量是 10mg，老人为 5mg睡前服（否则可
引起运动与认知行为的减弱）。主要用于入睡困难 。
三、药物治疗
新型非苯二氮卓类药物最新进展
Ⅱ型受体：肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、
精神运动
Ⅲ型受体：抗惊厥、乏力、口干、视物模糊等
二、药物治疗
（三）催眠药物的缺点：
延续效应和蓄积作用：半衰期 > 3小时
耐药性：使用 > 2周可逐渐失效 依赖性（生理性、心理性）：接受长期治疗的病人
（约15％） 撤药综合征：长期使用后，出现不同的症状如癫 痫、错觉、幻觉等。 反跳性失眠：由于突然停药引起相同的症状 不良反应：多见于剂量不适当时
三、药物治疗
（3）Zaleplon（扎来普隆）
非苯二氮卓类
属于吡唑嘧啶类，选择性苯二氮卓类 Ⅰ 受体亚
型激动剂。与唑吡坦相比，扎来普隆对于 Ⅰ 受
体的亲合力要低5倍 。
具有镇静、抗焦虑、抗惊厥作用。明显减少睡
眠潜伏期，快速诱导入睡。日间残留作用少， 成瘾性及撤药反应少，不良反应小。
三、药物治疗