急性心肌梗死的护理

潜在并发症的护理（心律失常）
• 急性期，严密心电监测，及时发现心率和心律的 变化，在心肌梗死溶栓治疗后24h内已发生再灌注 性心律失常，特别是在溶栓治疗2小时内应设专人 床旁心电监测，如出现频发性室性期前收缩、房 室传导阻滞时，应立即通知医生，警惕室颤或者 心脏骤停的发生。遵医嘱使用利多卡因等药物， 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等。
急性心肌梗死的先兆
• 50-81.2%的病人在发病前数天有乏力、胸部不适、 活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状， 以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心 绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长， 服用硝酸甘油不能缓解
急性心肌梗死的症状
• 最突出并最早出现的症状是胸痛，其性质与部位 与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦 躁不安、恐惧及频死感，持续时间可长达数小时 或数天，休息和服用硝酸甘油不能缓解，部分病 人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼 痛向下颌、颈部、背部放射而被误诊为其他疾病
右冠狭窄
术前
PTCA预扩张
支架植入
术后
消除心律失常
• 1、一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利 多卡因50~100mg静注，必要时可重复使用，至期前收缩 小时或总量达300mg，继以1~3mg/min的速度静滴维持， 如室性心律失常反复发作者可用胺碘酮。 • 2、发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室 性心动过速药物疗效不满意时，也应及早用同步直流电 复律。 • 3、缓慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg肌注或静注。 • 4、第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障 碍者，宜用临时心脏起搏器。 • 5、室上行快速心律失常药物治疗不能控制时，可考虑 同步直流电复律。
低血压、休克
• 血压下降很常见，但未必是休克，休克表现为： 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大 汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥，一般在起 病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌 广泛坏死，心排血量急剧下降所致。
心力衰竭
• 主要为急性左心衰，为心肌梗死后心脏舒缩力显 著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、 发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿
变异型心绞痛：ST段上抬
慢性冠脉供血不足：ST段压低
ST段压低的类型
定位诊断
• • • • • • •
可根据出现特征性改变的导联数判断 V1、V2、V3导联提示前壁心肌梗死 V3-V5导联提示局限前壁心肌梗死 V1-V5导联提示广泛前壁心肌梗死 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联提示下壁心肌梗死 Ⅰ、aVL导联提示高侧壁心肌梗死 V7-V8导联提示正后壁心肌梗死 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导（尤其是V4R)提示下壁 心肌梗死并发右室梗死
康复训练指导
• 建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提 高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时 间。运动中以达到病人最大心率的60%~65%低强度 长期锻炼是安全有效的，运动方式包括步行（在 运动开始阶段安全可行）、慢跑、太极拳、游泳 等，每周运动3~4天，开始时每次10~15分钟，逐 步延长到每次30分钟以上，避免剧烈运动，竞技 性活动，活动时间过长。
诊断标准
• 必须至少具备下列3条标准中的2条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 对老年人，突然发生严重心律失常、休克、心力 衰竭而原因不明时，或者突然发生较重而持久的 胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按急 性心肌梗死来处理
治疗要点
再灌注心肌治疗
• 起病后3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动 脉再通。 • 1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI)：有条件的医院 应尽快实施PCI，可达到最好的治疗效果 • 2、溶栓治疗：做后所有在症状12h内就诊的ST段 抬高的心肌梗死病人，若无禁忌证均可考虑溶栓 治疗。发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图 ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。
急性心肌梗死的护理
江西省胸科医院心内科刘吉华
急性心肌梗死的定义
• 是心肌的缺血性坏死，指在冠状动脉病变的基础 上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应 的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死
促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因
• 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常， 使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力 活动、饱餐特别是进食多量高脂饮食后，情绪过 分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉 供血明显不足
血液的检查
• 起病24小时-48小时后白细胞计数增高，中性粒细 胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，C 反应蛋白增高可持续1-3周
心肌坏死标记物的检查
• 心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3-4小时后 升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常 cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。 肌红蛋白在起病2小时内升高，12小时内达高峰， 24-48小时降至正常。 肌酸激酶（CK)在起病6小时内升高，12小时内达高 峰，3-4天降至正常。 肌酸激酶同工酶（CK-MB)在起病后4小时内升高， 16-24小时内达高峰，3-4天降至正常。 天门冬酸氨基酸转移酶（AST）在起病6-10小时后升 高，24小时达高峰，3-6天降至正常。
一般的治疗
• 1、休息：未行再灌注之前，应绝对卧床休息,较 少不良刺激 • 2、吸氧：持续吸氧3-5升∕分2-3天 • 3、监测：急性期应入住CCU，进行心电、血压、 指脉氧、呼吸监测3-5天。 • 4、阿司匹林：无禁忌症者口服水溶性阿司匹林或 嚼服肠溶性阿司匹林。
镇痛治疗
• 给予吗啡皮下注射或哌替啶（杜冷丁）肌肉注射， 必要时可重复使用。 • 疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱。 • 再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯
并发症
• 乳头肌功能失调或断裂 • 心脏破裂 • 栓塞：见于起病后1-2周，如为左心室附壁血栓脱 落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞； 如为下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺栓塞 • 心室壁瘤 • 心肌梗死后综合征
实验室检查
• 心电图： • （1）特征性改变： • ST段抬高性：呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波 倒臵；R波增高，ST段压低和T波直立并增高 • 非ST段抬高性：无病理性Q波，普遍ST段压低，也 有ST段无变化，但又T波倒臵。
• 对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价，如肌 红蛋白虽出现最早，但骨骼肌损伤可影响其特异 性，就算早期检测结果阳性，也应再测定其它心 肌坏死特异性标记物予以证实。 • cTnI和cTnT虽出现稍延迟，但特异性很高， CKMB增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高 峰出现的时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否 成功
大便的护理
• 1、评估排便的情况：如次数、性状及排便的难易 程度。询问有无习惯性便秘，是否服用通便药物。 • 2、指导病人采取通便的措施：合理饮食、增加富 含纤维素的食物，如水果、蔬菜。无糖尿病者每 天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮，适当腹部按 摩（按顺时针方向）以促进肠劳动一般病人无腹 泻的情况下，常规应用缓泻剂，以防止便秘时用 力排便导致病情加重，一旦出现排便困难，应立 即告知医务人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。
wenku.baidu.com
活动的护理
•
1、评估进行康复训练的适应征：包括年龄、病情进展、心肌梗死的面积及 有无并发症等。如病人的生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次 /min，无严重的心律失常、心力衰竭、心源性休克时，可进行康复训练，经 溶栓或急诊PTCA+支架臵入者，可根据病情提早活动。尤其是早发冠心病（年 龄55岁以下）者。 • 2、指定运动计划：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24h后 可允许病人坐床边椅。指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动，协助 病人洗漱、进餐，在病人活动范围内，鼓励病人自理部分生活活动，以增强 其自我价值感。然后逐渐过渡到床边活动，5~7天后可病室内行走、室外走廊 散步。在帮助下入厕、洗澡，试着上下一层楼梯等。若有并发症，则应延长 卧床时间。 • 3、活动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护理人员的监测下进行，以 不引起任何不适为度。心率增加10~20次/min为正常反应，如心率增加小于10 次/min，可加大运动量，进入高一阶段的训练。若 运动时心率增加超过20次 /min，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST 段压低，则应退回 到前一个运动水平。出现以下情况时，应减缓运动进程或停止运动：（1）胸 痛、心悸、气喘、恶心呕吐等（2）心肌梗死3周内活动时心率变化超过20次 /min，或者是血压变化超过20mmHg（3）心肌梗死6周内活动时心率变化超过 30次/min，或血压变化超过30mmHg
戒烟的指导
• 戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，有研 究表明，急性心肌梗死后继续吸烟再梗死和死亡 危险增加22%~47%，每次随诊都必须了解并登记吸 烟情况，积极劝导病人戒烟并实施戒烟计划。
心理指导
• 应充分理解并指导病人保持乐观平和的心情，正 确对待自己的病情，告诉家属对病人要积极配合 和支持，并创造一个良好的身心修养环境。生活 中避免对其施加压力。
• 死对ST段抬高的急性心肌梗死，强调早发现、早 入院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短 病人的就诊、各种检查、处臵、转运等的时间， 治疗原则是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后 30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）， 以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，及时处 理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止 猝。
其它治疗
控制休克、治疗心力衰竭、抗凝疗法、β受体阻滞 剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和 极化液疗法。
胸痛的护理
• （1）饮食与休息：起病后4~12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度 到低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐。发病12h内应绝对卧床休息，保持环 境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经 兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。 • （2）给氧：鼻导管给氧，氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血 和疼痛。 • （3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心 理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。向病人讲明住进CCU后病情的任何变化都 在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗，最终会转危为安，以缓解病 人的恐惧心理。简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加 心肌的 耗氧量而不利于病情的控制。医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而 带给病人不信任感和不安全感。监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休 息，增加病人的心理负担。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。 • （4）止痛治疗的护理：遵医嘱吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良 反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以 上。 • （5）溶栓治疗的护理：溶栓前必须检查血常规、出凝血时间和血型，了解溶 栓禁忌症，迅速建立静脉通道，遵医嘱应用溶栓药，观察有无不良反应，如： 过敏、低血压、出血，包括皮肤黏膜的出血、血尿、便血、咯血、颅内出血 等，一旦出血，应立即通知医生紧急处理。
潜在并发症的护理（心力衰竭）
• 急性心肌梗死病人在起病最初几天甚至在梗死演 变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭，应 严密观察有无呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、颈静 脉怒张、低血压、心率加快等。避免情绪激动、 饱餐、用力排便等可加重心脏负担的工作。
饮食指导
• 急性心肌梗死恢复后的所有病人，均应采用饮食 调节，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。要求饱和 脂肪占总热量的7%以下，胆固醇小于200mg/天。
全身症状
• 一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热、 心动过速、白细胞增高和血沉增快等。体温很少 超过39℃
胃肠道症状
• 疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、肠胀 气，重者可发生呃逆。主要与迷走神经受坏死心 肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。
心律失常
• 大多数病人都有心律失常，多发生在起病1-2天， 24小时内多见，以室性心律失常多见，尤其是室 性期前收缩，如频发、多源、成对出现、短阵室 速或呈RonT现象的室性期前收缩是心室颤动的先 兆，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的 主要死因。前臂心肌梗死易发生室性心律失常， 下臂心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动 过缓。