神经系统评定表姓名：性别：年龄：病案号：
项目次 1 2 3 4
项目
次 1 2 3 4 日
期
日
期
浅反射上腹壁
左
原始
反射
及病
理反
射
侧弯反射
左右右中腹壁
左
握持反射
左右右下腹壁
左
掌颌反射
左右右提睾
反射
左
髌阵挛
左右右跖反射
左
踝阵挛
左右右
深反射肱二
头肌
左
感觉
痛觉
左右右肱三
头肌
左
温度觉
左右右膝腱
反射
左
触觉
左右右跟腱
反射
左
位置觉
左右右
原始反射及病理反射
内收
反射肌
左
共济
运动
指鼻试验
左右右Hoffmann
左
跟膝胫试验
左右右Babinski
左Romb-Rg
征
左右右Chaddcd
左
其它
立直反应颈右
躯
干ATNR
左平衡反应坐
右立STNR 降落伞反应Moro
吸吮反射
注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。
深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、
持续阵挛“+++++”。
感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。
检查者签名：
上肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位运动肌群
右侧
月日月日月日月日月日月日
肩胛骨外展前锯肌
上举斜方肌上部下掣斜方肌下部内收
斜方肌中部
菱形肌
肩
屈曲三角肌前部伸展
背阔肌
大圆肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平内收胸大肌外旋外旋肌群内旋内旋肌群
肘屈曲
肱二头肌
肱桡肌伸展肱三头肌
前臂
旋前旋前肌群
旋后旋后肌群
腕掌屈
桡侧腕屈肌
尺侧腕屈肌背伸
桡侧腕长、短
伸肌
尺侧腕伸肌
四指MP屈曲蚓状肌
PIP屈曲指浅屈肌DIP屈曲指深屈肌MP伸展指总伸肌内收骨间掌侧肌外展骨间背侧肌外展小指展肌对掌小指对掌肌
拇指MP屈曲拇短屈肌IP屈曲拇长屈肌MP伸展拇短伸肌IP伸展拇长伸肌外展
拇短展肌
拇长展肌内收拇收肌对掌拇指对掌肌
颈及躯干徒手肌力评价记录表
左侧
部位运动肌群右侧
月日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
颈
前屈胸锁乳突肌
后伸后伸肌群
躯干
屈曲腹直肌
旋转
腹外斜肌
腹内斜肌
后伸
胸背部伸肌群
腰背部伸肌群骨盆上提腰方肌
下肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位运动肌群右侧
月日
月
日
月
日
月日月日月
日
髋
屈曲髂腰肌
伸展臀大肌
外展臀中肌
内收内收肌群
外旋外旋肌群
内旋内旋肌群
膝
屈曲
股二头肌
半腱、半膜肌
伸展股四头肌
踝
背屈胫骨前肌
跖屈
腓肠肌
比目鱼肌
内翻胫骨后肌
外翻
腓骨长肌
腓骨短肌
趾
MP屈曲蚓状肌
MP伸展趾长伸肌
趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾长屈肌
拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇长屈肌IP伸展拇长伸肌
注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节
肌张力评定（改良Ashworth）
右部位左
日期
颈前屈肌群
颈后伸肌群
躯干伸肌
躯干屈肌
屈肘肌群
伸肘肌群
前臂旋前肌
前臂旋后肌
腕屈肌群
腕伸肌群
手屈肌群
手伸肌群
髋内收肌群
髋外展肌群
髂腰肌
屈膝肌群
伸膝肌群
屈踝肌群
伸踝肌群
其它
上肢关节活动度评价记录表左侧
部位检查
项目
正常
值
（。）
右侧
月日月日月日月日月日月日a p a p a p a p a p a p
肩屈曲~180 伸展~50 内收~45 外展~180 内旋~70 外旋~90
肘
屈曲~150
伸展~0
前臂旋前~90 旋后~90
腕掌曲~90
