直肠癌肿瘤分期与手术方式

– 治疗选择：
单纯TME，如果有不良预后因素(CRM+,N2)，加术后CRT或CT 经评估可术前CRT，如果达cCR，采取“观察等待”，保全器官功 能
基于危险度分级的直肠癌 治疗原则 中期组：
– 构成：
超低位的cT2; cT3 MRF-(除非cT3a/b,中上段); N1-2，EMVI + 局限性cT4aN0
近期效果，腹腔 镜手术和开腹手 术无差别
腹腔镜手术的疗效及安全性
Open colectomy Laparoscopic colectomy 74.2(70.4-78.0) 66.5(62.2-70.7) Difference
Disease-free survival
3 years 5 years 76.2(72.6-79.8) 67.9(63.6-72.2) 2.0(-3.2 to 7.2) 1.4(-4.6 to 7.5)
机器人手术
机器人手术是指：外科医生操作机器人手 术系统来完成的手术称为机器人手术。
机器Biblioteka Baidu手术的历史
1986年 • 第一代 机器人 • Robdoc
1994年 • 第二代 机器人 • AESOP
1998年 • 第三代 机器人 • Zeus
2000年 • 第四代机 器人 • Da Vinci
机器人
Open vs Laparoscopic colectomy 0.93(0.74-1.15)
Stage
Ⅱ vs Ⅰ Ⅲ vs Ⅰ 1.29(.093-1.79) 2.64(1.92-3.63) 0.13 ＜0.001 1.13(0.77-1.65) 2.60(1.82-3.71) 0.53 ＜0.001
Haggitt’s分类法 SM分级
直肠癌诊治指南要点概述
直肠癌的局部危险度分组
– – – – 极早期 早期（好） 中期（差） 晚期（极差）
EMVI（壁外静脉浸润) MRF： mesorectal fascia (直肠系膜筋膜)
极早期组：
基于危险度分级的直肠癌 治疗原则
– 构成：cT1 SM1(-2?)N0 – 治疗选择：
谢 谢
直肠肿瘤TEM外科治疗
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery 视野更宽阔，操作更简 单 可处理的距离更远
– 可达距肛缘25cm，一般15cm
可全层切除、缝合
直肠肿瘤的TEM治疗
TEM特点
– 视野清晰，操作精细。 – 创伤小，术后恢复较快，住院时间短。 – 相对安全，并发症发生率较少。 – 保留括约肌功能。 – 技术容易掌握，学习曲线较短。
Sex
Women vs men 0.81(0.65-1.01)
1.42(1.27-1.59)
0.06
＜0.001
0.67(0.52-0.86)
1.80(1.57-2.06)
0.002
＜0.001
Age
Per 10-year increase
Reference categories for the categorical variables are laparoscopy procedures, stage Ⅰdisease, and male sex. Table 5: Multivariable analysis (Cox-regression) of disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) according to various factors.
直肠癌肿瘤分期与手术方式
中山大学肿瘤防治中心 范文华
直肠癌诊治指南要点概述
T1的亚分期
– 带蒂息肉癌变：
Haggitt’s分类法：0-4级
– – – – 1：浸润息肉头部 2：浸润息肉颈部 3：浸润息肉蒂部 4：浸润基底
– 扁平T1病灶
SM 1:浸润粘膜下层上1/3 SM 2:浸润粘膜下层中1/3 SM 3:浸润粘膜下层下1/3
腹腔镜手术的疗效及安全性
Cancer recurrence or death from any cause (DFS) Overall mortality (OS)
HR (95% CI)
P value
0.49
HR (95% CI)
0.95(0.74-1.22)
P value
0.70
Procedure
结直肠癌腹腔镜外科进展
腹腔镜手术的优势
1.术后患者疼痛明显减轻 2.术后切口愈合时间短 3.腹壁切口小且美观 4.术后胃肠功能恢复快 5.术后恢复正常活动时间短 6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低 7.有利于提高免疫力，减轻应激反应 8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组织
Lacy AM, GarciaVa ldecasas JC, De lgado S, et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a random ized trial [ J]. Lancet, 2002, 359( 9325): 2224- 2249
局部切除（TEM） 如果存在预后不良因素，则根治性切除(TME)(或CRT,可能的话）
– SM>=2, 低分化，脉管浸润+
NCCN 2013:T1直肠癌局部切除后的 高危因素
增加sm3为高危因素，局切后推荐根治性 挽救手术
基于危险度分级的直肠癌 治疗原则 早期组：
– 构成：
cT1-2;cT3a/b(中上段)N0(上段可cN1) MRF-，无EMVI（壁外静脉浸润）
达芬奇操作平台
三维手术监视器
• 1.3D显示 • 2.放大效果，最大放大6－10倍
操作手柄指环
• 能同步带动机械臂
脚踏板
• 完成电切，电凝
机器人
达芬奇手术机械臂系统
1只持 镜臂 2～3只 工作臂
• 高清腹腔镜3D镜头
• Endowrist仿真机械臂 • Intuitive控制技术
机器人
主要的优势
– 治疗选择：
术前RT（5×5Gy）或CRT，然后TME 如果行CRT并达cCR，可“观察等待”，高危者手术
基于危险度分级的直肠癌 治疗原则 晚期组：
– 构成：
Ct3 MRF +; cT4a/b, 侧方LN +
– 治疗选择：
术前CRT，然后手术（TME，必要时扩大切除） 老年人或因伴发病不能耐受CRT者，术前5×5 RT，然后延迟手术
腹腔镜手术的缺点
腹腔镜缺乏触觉，仅凭医生视觉判断； 二维成像影响观察判断； 器械不如人手灵活； 学习曲线。
腹腔镜手术的疗效及安全性
远期疗效，5年生 存率及无复发生存 率与开腹手术相同
RCT (U.S)
腹腔镜手术的 疗效及安全性 CLASICC (Eng) COLOR (Eur)
多项多中心临 床试验已证实
COLOR研究
Buunen M, Veldkamp R, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. Epub 2008 Dec 13
微创 操作精细 稳定 图像清 晰稳定
借助机械臂和 3D显像系统可 以完成微创
机器手臂比人 手更能获得稳 定的效果，以 及有效的滤过 生理震颤
高清3D显示技 术还原一个真 实的手术视野， 计算机数码放 大功能使精细 操作成为可能
机器人手术的不足
1
无触感反馈 不能通过触 感感知组织 或者血管
2
造价昂贵 体积巨大
Overall Survival 3 years 84.2(81.1-87.3) 81.8(78.4-85.1) 2.4(-2.1 to 7.0)
5 years
74.2(70.1-78.2)
73.8(69.7-77.9)
0.4(-5.3 to 6.1)
Data given are percentages (95% CI ) Table 4: Survival at 3 and 5 years according to procedure.
COLOR研究
Buunen M, Veldkamp R, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. Epub 2008 Dec 13