小学生心理健康评定量表（家长卷）
填表日期
尊敬的家长您好！这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。
请根据您对孩子的观察和了解，客观真实地加以评定。
在您正式评定之前，请认真填写您和评定对象的基本信息，不要遗漏。
在进行评定时，请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在题目右面的“经常、偶尔、没有”的相应等级上打“√”。
例如：
“不能融洽地与同学相处。
经常偶尔没有”
即您认为该同学能够与同学融洽相处。
评定人信息
性别：民族：年龄：
学历：家庭来源：
评定对象信息
编号：性别：年龄：
年级：民族：家庭结构：
家庭来源（１）：家庭来源（２）：
家庭经济状况：家长是否支持该同学在学校学习：
是否是班干部：
评定问卷
经常←……→没有
1.不能正确认识字母或拼读音节。
经常偶尔没有
2.不能正确辨认汉字。
经常偶尔没有
3.不懂得数的大小和序列关系。
经常偶尔没有
4.计算困难。
经常偶尔没有
5.绘画时定位不准，涂色不合规范。
经常偶尔没有
6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
经常偶尔没有
7.一提学习即心烦意乱。
经常偶尔没有
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
经常偶尔没有
9.不能按时交作业或作业质量差。
经常偶尔没有
10.考试不及格。
经常偶尔没有
11.遇到一点小事也担忧。
经常偶尔没有
12.心神不定，坐立不安。
经常偶尔没有
13.食欲不振，心慌气促。
经常偶尔没有
14.头痛，失眠，汗多，尿频。
经常偶尔没有
15.害怕上学，多方逃避。
经常偶尔没有
16.不敢独自出家门。
经常偶尔没有
17.一人独处时恐慌害怕。
经常偶尔没有
18.无缘无故地闷闷不乐。
经常偶尔没有
19.精力下降，活动减少。
经常偶尔没有
20.受到重大刺激不激动、不流泪。
经常偶尔没有
22.依赖他人。
经常偶尔没有
23.妒忌他人。
经常偶尔没有
24.胆怯，害羞。
经常偶尔没有
25.自卑，自责。
经常偶尔没有
26.遇事犹豫不决。
经常偶尔没有
27.固执，任性。
经常偶尔没有
28.容易发火。
经常偶尔没有
29.孤僻，不合群。
经常偶尔没有
30.与人对立。
经常偶尔没有
31.交新朋友困难。
经常偶尔没有
32.在集体合场适应困难。
经常偶尔没有
33.自我中心，不遵守集体规则。
经常偶尔没有
34.不能融洽地与同学相处。
经常偶尔没有
35.与教师或家长发生冲突。
经常偶尔没有
36.被别人误解后耿耿于怀。
经常偶尔没有
37.不能和常人一样与异性交往。
经常偶尔没有
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
经常偶尔没有
39.容易闯祸。
经常偶尔没有
40.面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
经常偶尔没有
41.骂人。
经常偶尔没有
42.搞恶作剧。
经常偶尔没有
43.起哄，无理取闹。
经常偶尔没有
44.打架斗殴。
经常偶尔没有
45.故意破坏。
经常偶尔没有
46.考试作弊。
经常偶尔没有
47.说谎。
经常偶尔没有
48.偷窃。
经常偶尔没有
49.逃学。
经常偶尔没有
50.离家出走。
经常偶尔没有
51.习惯性眨经常偶尔没有
52.习惯性皱眉或皱额。
经常偶尔没有
53.习惯性努嘴或嗅鼻。
经常偶尔没有
54.习惯性点头或摇头。
经常偶尔没有
55.习惯性吞咽或打扼。
经常偶尔没有
56.习惯性咳漱。
经常偶尔没有
57.习惯性耸肩。
经常偶尔没有
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
经常偶尔没有
59.咬指甲。
经常偶尔没有
61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
经常偶尔没有
62.反复检查作业是否做对了。
经常偶尔没有
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
经常偶尔没有
64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
经常偶尔没有
65.注意力不集中，做事有头无尾。
经常偶尔没有
66.上课时小动作多，干扰他人。
经常偶尔没有
67.不分场合，特别好动。
经常偶尔没有
68.做作业时边做边玩。
经常偶尔没有
69.好冲动，行动鲁莽。
经常偶尔没有
70.不知危险，好伤人或自伤。
经常偶尔没有
71.尿床。
经常偶尔没有
72.口吃。
经常偶尔没有
73.入睡困难。
经常偶尔没有
74.好沉默不语，甚至长时间一言不发。
经常偶尔没有
75.睡觉不稳，好讲梦话。
经常偶尔没有
76.睡觉时好磨牙。
经常偶尔没有
77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
经常偶尔没有
78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
经常偶尔没有
79.厌食、限食或拒食。
经常偶尔没有
80.身体无病却反复呕吐。
经常偶尔没有
感谢您辛勤的工作！
小学生心理健康的评定，目前有两种思路：
一种是以“量”的测评为主要依据的评定，这种评定较为规范，但往往着眼于问题的诊断，操作较烦琐；
另一种是以“观察”加调查资料为主要依据的经验评定，这种评定着眼于学生的发展，较易操作，但缺乏一定的规范性。
为了便于读者操作，我们从两种评定方式中，各选一范例，供参考。
（一）小学生的心理健康评定量（引自陈永胜主编《小学生心理诊断》，山东教育出版社出版）。
１．内容简介
《小学生心理健康评定量》共80个项目，每10个项目组成一个分量。
分量以英文字母排序。
各分量的定义及其所属项目序号是：Ａ一学习障碍，由1～10题组成，其中前６题主要反映小学生学习困难综合症的症状，后４题反映儿童厌学症的症状；Ｂ一情绪障碍，由11～20题组成，其中11～14题反映小学生的焦虑状态，15～17题反映小学生的恐怖症状，18－20题反映小学生的抑郁情绪；Ｃ一性格缺陷，由21～30题组成，基本上涵盖了教育实践中常见的小学生的性格缺陷或障碍；Ｄ一社会适应障碍，
Ｅ一品德缺陷，由41～50题组成，排序由轻至重，所选项目系教师或家长公认的品德缺陷或障碍；Ｆ－不良习惯，由51～60题组成，其中51－57题反映小学生的不良抽动习惯，58～60题反映小学生的吮吸、嚼咬习惯；Ｇ一行为障碍，由61～70题组成，其中61～64题反映小学生的强迫行为，65～70题反映小学生的多动行为；Ｈ一特种障碍，由71～80题组成，其中第71题反映小学生的排泄障碍，72、73题反映小学生的言语障碍，74～78题反映小学生的睡眠障碍，79、80题反映小学生的进食障碍。
在评定量的正文里，附有较详细的指导语，对该量的评定程序及注意事项作了说明。
评定量的英文缩写名称MHRSP（Mental Health Rate Scale for Pupil）分别注在量正文标题之后和答卷纸左上角的醒目位置。
２．评定与计分
《小学生心理健康评定量》采用家长评定、班主任评定两种形式。
考虑到心理健康问题专业性较强，小学生特别是低中年级学生尚难客观、准确地评价自己的心理障碍或行为障碍，因此我们未采取学生自评的形式。
为了适应家长评定和班主任评定的不同需要，我们设计了两种答卷。
在家长用答卷上，备有“儿童概况”和“家长概况”栏目，以便了解儿童的一般家庭背景、生长发育及教养方式等情况。
在班主任用答卷上，备有“学生概况”栏目，主要了解学生在校学习和兴趣爱好等情况。
《小学生心理健康评定量》采用三级累加计分模式。
三级计分的含义是：“没有”一计０分；表示没有此种症状、缺陷或障碍；“偶尔”一计１分，表示存在此种症状、缺陷或障碍，但表现不频繁。
不严重；“经常”一计２分，表示此种症状、缺陷或障碍在被试身上已经成为习惯，反复出现，频度、程度均较严重。
每一分量的原始分数累加后，由计分人填入答卷最下方的对应空白栏内；各分量的累加值相加后即为量总分，量总分由计分人填在答卷左上角的空白栏内。
３．关于量的信度、效度资料与常模问题
信度、效度资料是衡量一个量标准化程度的重要依据，常模资料则是量实际使用的参照标准。
考虑到实验工作的急需，我们决定先将此量在没有取得足够的信度、效度资料和常模标准的情况下，在有关实验学校试用。
在试用过程中，逐步积累信度、效度资料，然后扩大取样范围，建立常模。
