心电图医疗质量评价体系与考核标准.docx

心电图医疗质量评价体系与考核标准(脑电图医疗质量评价参考此标准)

评价指标评价要点

一、科室管理（20 分）

1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。计分

卫生管理法律、法

规和规章。计 6 分

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。

计分

3、执业医师、技师无超范围执业。计分

4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其

执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。

计分

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员

规章制度和岗位工岗位职责。重点包括心电图室工作制度；心

职责。计 8 分。电图室医生职责；心电图室机器维修保养制

度；心电图室危急值报告制度；诊断报告书写

制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事

故登记及分析制度。计 4 分。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关

规章制度。计 4 分。

3、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案。计分。

发事件应急预案

(医疗和非医疗事2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。件) 及医疗救援任计分。务。

计 3 分

4、严格落实质量1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。

管理要求，不断自计分。

我改进与提高。计2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改

3 分进措施。计分。

填报日期：年月日

评价方法评分

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣分。

有执业医师未注册的，扣分。

发现执业医师超范围执业的，扣分。

发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫

生管理法律、法规、规范和常规的，扣分。

科室主要规章制度及岗位职责不完善，

缺一项扣分。扣满 4 分为止。

发现科室医护人员未能执行相关规章制

度和履行相应职责者，发现一次扣 1 分。

扣满 4 分为止。

无相应预案扣分。

无联系渠道扣分。

未按规定召开科室质量与安全会议扣分。

发现问题，缺改进措施及督办记录扣分。

二、患者服务与患者安全（10 分）

1、就诊环境和服务态度。计 3 分。

2、患者投诉与纠纷

处理。计 1 分。3、严格执行查对制度，准确识别患1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全环境脏乱，一次扣分。

的就医环境。计 1 分。

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信存在泄露患者隐私，不尊重患者民族习

仰。计 1 分。惯、宗教信仰的，一次扣分。

3、对待患者耐心细致、热情周到，不无故拖对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者延检查或推诿患者。计 1 分。的，一次扣分。

科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整纠纷，并有记录及整改意见。计 1 分。改意见的，一次扣分。

在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，未执行查对制度，患者身份弄错的，一次

使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身扣分。

者的身份。计 1 分。份。计 1 分。

4、建立差错事故建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登未建立差错事故登记制度，或有差错事故登记制度。计 1 分。记分析。计 1 分。登记无分析记录的，一次扣分。

5、认真执行“危1、科室制定急需报告临床的“危急值”临界1、科室未制定“危急值”临界标准扣2

急值”报告制度。标准。计 2 分。分。

计 4 分。

2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管2、超过临界标准未及时告知临床，发现

床医师。计 2 分。一次扣分。扣满 2 分为止。

三、急诊心电图质量控制与持续改进（20 分）

加强急诊心电图1、科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急未按规定设置急诊抢救绿色通道扣 2 分。管理，不断提高急诊病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先

诊心电图质量。计20分。检查，与医疗相关的手续后补办的原则。计4有抢救绿色通道不执行，扣 2 分。

分。

2、急诊心电图检查能24 小时满足临床需要。

计 2 分。

3、急诊心电图检查迅速及时，节假日急

诊小时内到达。计 5 分。

4、及时完成急诊心电图报告，结果报告时间

≤ 30 分钟。计 5 分。

5、急诊心电图检查应具有相应资质人员对

心电图报告进行审核及发放。计 2 分。

6、急诊心电图质量控制符合临床心电图质

量控制要求。计 2 分。

不能提供24 小时急诊心电图检查扣 2 分。

1急诊检查不及时，未造成重大后果的发现

一次扣分，扣满5 分为止；造成重大后果

的 5 分全扣并按医院规定处罚。

未在规定时间内出具报告，未造成重大后

果的发现一次扣分，扣满 5 分为止；造成

重大后果的 5 分全扣并按医院规定处罚。未

按规定执行，发现一次扣分。扣满2 分为止。

急诊心电图质量达不到临床心电图质量

控制要求，发现一次扣分。扣满 2 分为止。

四、临床影像质量控制与持续改进（40 分）

1、实行影像全程1、心电图检查前质量控制：（1）科室应制定质量管理，确保影各项“心电图检查项目患者准备须知”，并在像检查质量。计 19预约时告知患者及相应临床科室；（2）动态心分。电图、动态血压检查项目预约时间不超过24

小时；（3）病房常规心电图普查预约时间不超

过10 天；（4）当班医生对临床医师心电图检查

申请单进行审查，对有疑问或者不符要求的申

请单及时与临床医师沟通。计 4 分。

2、心电图检查期间质量控制：（1）科室制定

各专业影像操作流程；（2）技术操作规范，遵

循心电图机操作细则。（3）科室负责对心电图

诊疗程序进行评审和确认。计 3 分。

3、心电图检查后质量控制：（1）心电图检查

结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；

（2）心电图检查完毕后设备应回复起始功

能状态。计 2 分。

4、图纸质量

（ 1）记录图纸导联正确完整，波形稳定清晰。

（ 2）在患者合作情况下，标压高低差 1 毫米，未按相应要求执行，一次扣分。扣满 4 分为止。

未按相应要求执行，一次扣分。扣满 3 分为止。

未按相应要求执行，一次扣分。扣满 2 分为止。

查原始记录图纸 20 份，存在导联记录不全，或导联线接错，图纸波形不清晰，一份不

符要求扣分，累计扣满 10 分为止。

基线波动小于 3 毫米 /2 秒，毛刺状伪差小于 1毫米。

计 10 分。

2、心电图报告及1、影像报告发放及时。

时，诊断准确，书（ 1）门诊检查结果报告时间门诊患者≤ 2 小写规范，确保影像时，住院患者≤ 8 小时；疑难病例≤ 24 小时。诊断质量。计 18（ 2）住院患者每月普查结果报告时间≤7 天。分。（ 3）动态心电图、动态血压检查报告时间门

诊≤ 24 小时，住院≤ 48 小时。

计 8 分。

2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐

全；（ 2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（ 3）

签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有

上级医师审核。计 4 分。

3、心电图报告数据准确，描述正确，诊断

明确。诊断符合率≥ 90%。计 6 分。随机抽查普通报告 20 分，未在规定时间内发放报告发现一例扣分，扣满 8 分为止。

随机抽查普通报告 20 分，发现一份报告不

符合要求扣分，扣满 4 分为止。

随机抽查普通报告 20 分，诊断符合率≥ 90%不扣分，低于 90%，每降低 5%扣分。扣满 6 分为止。

3、数字化心电图心电图资料保存完整，可自动存取与调阅。计无资料保存扣 2 分，保存不全，缺一份扣资料管理。计 3 分。 3 分。分，直至 2 分全扣。

五、仪器设备的管理与持续改进（7 分）

加强仪器设备的日1、建立科室设备操作规程，并制成操作手册或上未按规定执行扣 1 分。

常维护保养工作，

墙明示。

2、科室应有专人负责设备的保养及维护，并有完未按规定执行扣 1 分。