急危重症医生必知：高毒力肺克（一文理清）
肺炎克雷伯菌是一种临床常见的条件致病菌，常寄居于人体的呼吸道、肠道、皮肤等部位，可引起多种感染。因此，该菌在各类临床标本中检出率较高，是临床重要的条件致病性革兰阴性杆菌。根据其毒力特征，目前有两种类型，即经典肺炎克雷伯菌（cKP）和高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）。
与cKP不同，hvKP主要感染社区的健康个体，且具有感染灶多发、病情进展迅速、预后差等特点，这给临床诊断和治疗均提出了更高的要求。一项发表在《美国微生物学会》期刊上的综述，围绕hvKP 人口统计学、流病数据、临床特征及诊断治疗做了详细解析，本文将从人口统计学、流病数据出发，整理出综述中的重要内容以飨读者，以助大家更好地了解hvKP，提升临床诊疗水平。
消化道是最主要的定植部位，
不同地区的定植率差异较大
肺炎克雷伯菌是肠杆菌中的一种，在正常动物、人类微生物群或各种环境栖息地都有分布，通常存在人体体表、鼻咽部及肠道等处，肠道是该细菌定植的常见部位。
需要注意的是，肺炎克雷伯菌的获得和定植是感染的必要条件，但不一定导致感染发生，如hvKP能够在免疫系统正常的健康个体中出现，有感染的风险，而cKP在这一人群中并不常见，虽然健康个体可以被cKP定植，但很少发生感染。相比之下，被hvKP定植的健康个体发生感染风险要大得多。
从整体数据来看，肺炎克雷伯菌在肠道、鼻咽部以及腋窝等部位均可定植，其中消化道是最主要的定植部位，且不同地区的定植率差异较大。在西方国家社区的健康个体中，肺炎克雷伯菌结肠定植发生率为5%-35%。1%-5%健康人群鼻咽部有肺炎克雷伯菌定植，且鼻咽部定植率随年龄增长而增加，鼻咽部定植率与较差的卫生状况、食物/水污染增加、年龄、吸烟、饮酒及居住在农村等因素有关。在马来西亚、新加坡、中国台湾、中国香港、中国大陆、日本、泰国和越南等
地区，健康成人粪便中的肺炎克雷伯菌定植率分别为87.7%、61.1%、75%、58.8%、57.9%、18.8%、52.9%和41.3%。此外，在皮肤也发现了肺炎克雷伯菌定植，美国一项研究发现其腋窝定植率高达50%。
由于缺乏统一的鉴定标准，相关流行病学研究很难区分cKP和hvKP，故获得hvKP的定植率数据有一定挑战性。一项针对健康韩国人的结肠定植研究表明，hvKP定植率为4.6%。另一份报告显示，马来西亚、新加坡、中国台湾、中国香港、中国大陆、日本、泰国和越南健康个体估算hvKP菌株定植率分别为14.1%、14.9%、11.3%、12%、11.7%、16.7%、2.7%和0%。此外，研究数据提示，一定比例的亚洲人群出现hvKP定植。
需要注意的是，在医疗卫生环境中，包含cKP在内的各种革兰阴性杆菌常定植于人体黏膜与皮肤表面，这与抗菌药物使用、留置装置、疾病严重程度、住院时间延长等因素有关。因此，在这些环境下，医护人员做好手卫生管理，有效切断传播途径之一的经手传播病原体，能够降低感染发病率。
高毒力肺炎克雷伯菌的
感染方式及途径
hvKP感染最初定义的特征之一是在社区内获得。目前，hvKP社区内获得机制尚未明确，但根据cKP和其他肠杆菌科细菌数据分析，有可能与被污染的水或食物、人与人之间传播（如家庭成员或性伴侣等密切接触）、人畜共患传播等有关。尽管大多数hvKP感染是在社区获得的，但医院内感染发生率也在逐渐增加，引发关注。
对于一些hvKP感染，侵入途径似乎很简单。微量或大量吸入口咽定植的肺炎克雷伯菌可导致肺炎；结肠/会阴定植可通过上行途径导致尿路感染，但这种感染方式并不常见；在医疗环境中，黏膜或上皮屏障（如气管插管、手术切口和导管）的破坏可能会导致细菌进入。
然而，对于大多数hvKP感染者来说，最初的入侵部位尚不清楚。迄今为止，大多数hvKP感染是社区获得性的，且通常发生在没有明显黏膜或上皮屏障破坏的健康宿主身上。由于肝脓肿是最常见的感染性综合征，推测hvKP能穿过肠黏膜并通过门静脉进入肝脏定植，似乎是
一种合理的解释。不过肠道血管屏障的存在，大多数时候能够保护宿主免受肠道微生物群病原体的任意进入。虽然某些致病微生物，如伤寒沙门氏菌血清型，已突变出能够在正常肠黏膜上转移的能力，部分由III型分泌系统介导，但感染人类的hvKP菌株似乎暂无此类突变，因为定植并不一定会导致感染。
一名既往健康的 24 岁越南男性的腹部 CT ，扫描图像显示原发性肝脓肿（红色箭头）并转移至脾脏（黑色箭头）。
因此，针对hvKP跨越人的黏膜和/或上皮屏障的相关机制，该综述认为，一种可能性是与金黄色葡萄球菌类似的机制，即通过皮肤中的隐匿破坏进入，导致菌血症并随后传播到远处。
另一种可能性是，定居在肠道的hvKP滴度大小是穿过肠黏膜的关键因素。有实验结果表明，口服氨苄西林或阿莫西林治疗（对肺炎克雷伯菌无效的药物）与随后的hvKP感染风险增加相关，这一结果支持了本假设。如果肠道定植hvKP滴度大小确实是促进感染的一个重要因素，那么随着抗生素使用的增加，hvKP对抗生素的耐药性越来越强，预计感染风险将增加，尤其是在医疗环境中。此外，宿主的遗传差异性也可能增加hvKP与肠道结合和/或易位。更好地理解hvKP进入宿主的机制将有助于采取预防策略。
有实验表明，hvKP菌株能够跨人肠上皮细胞系和小鼠结肠上皮细胞。一些细菌因子已经被确定可以促进细菌通过肠道屏障。通过实验，Tu等人发现细菌因子可能有助于细菌的进入和/或繁殖。在小鼠体外模型中，血清淀粉样蛋白（SAP）可以帮助cKP菌株Ca043（一种临床分离株）跨单层肠上皮细胞的转运，但是用于识别这些因素的模型可能无法很好地解释这一结论，因为其识别出的细菌因子并非为hvKP特异性，也存在于cKP中，在某些情况下，也存在于其他肠杆菌科中。与hvKP相比，这些病原体可以在肠道定植，但需要明显的黏膜破损才可进入。因此，单凭这些细菌因子似乎无法导致hvKP进入引发感染。
矛盾的是，使用hvKP菌株52145（一种临床分离株）的研究表明，荚膜会阻碍细菌进入人肺泡腺癌基底上皮细胞（A549细胞），同时使用未识别的肺炎克雷伯菌菌株的研究证明，荚膜会阻碍细菌对回
