老年人居住需求调查问卷

老年人居家护理服务需求调查问卷尊敬的受访者您好，感谢您抽出宝贵的时间参与本次老年人居家护理服务需求调查问卷。

本次调查旨在了解老年人对居家护理服务的需求和期望，以便提供更合适的服务和支持。

请您根据个人实际情况，真实填写以下问题，我们将严格保密您的个人信息和答案。

1. 请问您的性别是？A. 男性B. 女性2. 请问您的年龄段是？A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您是否在居家中需要护理服务？A. 是B. 否4. 如果您需要护理服务，请问您需要的护理服务类型是哪些？（可多选）A. 生活起居照料（如洗澡、穿衣、进食等）B. 医疗照护（如注射、换药、测量体温等）C. 康复训练（如物理治疗、康复指导等）D. 心理支持（如陪伴、倾听、心理疏导等）E. 健康咨询（如健康教育、病情解读等）F. 其他（请具体说明）：____________________5. 如果您需要护理服务，您的家庭是否雇佣过护工或居家护理机构为您提供服务？A. 是B. 否6. 如果您曾雇佣过护工或居家护理机构，您对他们的服务是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您认为现有的居家护理服务是否足够满足您的需求？A. 非常满足B. 满足C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您更倾向于哪种方式的居家护理服务？A. 护工上门提供服务B. 居家护理机构派遣服务人员C. 互联网医疗平台远程提供服务D. 其他（请具体说明）：____________________9. 您认为需要改进或增加的居家护理服务内容有哪些？ ____________________10. 您对居家护理服务的价格是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您是否愿意推荐居家护理服务给其他需要的老年人？A. 是B. 否12. 您愿意支付额外费用以获得更优质的居家护理服务吗？A. 是B. 否13. 您对居家护理服务中的隐私保护是否关注？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注E. 非常不关注谢谢您的参与！您的真实回答将为我们改进和提供更好的服务提供有力的参考。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的居住状况和生活需求，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国中老年人的居住环境改善和社区服务提升起到重要作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 50-59岁B. 60-69岁C. 70-79岁D. 80岁以上3. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的婚姻状况是：A. 未婚B. 已婚C. 丧偶D. 离异5. 您目前的居住方式是：A. 独居B. 与配偶/伴侣同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住E. 租房居住F. 养老机构居住二、居住环境6. 您目前的住房面积是多少平方米？A. 50平方米以下B. 50-70平方米C. 70-100平方米D. 100平方米以上7. 您对当前居住环境的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您所在社区的配套设施是否齐全？A. 非常齐全B. 较为齐全C. 一般D. 较为不齐全E. 非常不齐全9. 您所在社区的安全状况如何？A. 非常安全B. 较为安全C. 一般D. 较为不安全E. 非常不安全三、生活需求10. 您认为当前居住环境中最需要改善的方面是：A. 住房条件B. 配套设施C. 社区安全D. 社区服务E. 其他（请注明）11. 您是否需要以下社区服务？A. 健康咨询B. 社区活动C. 老年大学D. 养老服务E. 其他（请注明）12. 您对以下社区服务的需求程度如何？A. 非常需要B. 需要C. 一般D. 不需要E. 非常不需要四、其他13. 您对本次调查有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。

老年居住环境调查问卷模板尊敬的居民：您好！感谢您参与我们的老年居住环境调查问卷。

我们希望通过您的宝贵意见，进一步了解老年居住环境的实际情况，以便为老年人提供更舒适、安心的居住环境。

请您耐心阅读并填写以下问卷。

1. 您的性别？A、男性B、女性2. 您的年龄段？A、60-69岁B、70-79岁C、80岁及以上3. 您目前的居住方式？A、独居B、子女陪护C、养老院/居家养老服务D、其他（请填写）4. 您对现居住环境的满意程度如何？A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、非常不满意5. 您认为现居住环境的最大优点是什么？请简要描述。

6. 您认为现居住环境的最大问题是什么？请简要描述。

7. 您对以下因素的重要性排序（1至5，1为最重要，5为最不重要）：A、安全性B、社交交流空间C、便利设施（例如超市、药店等）D、公共交通便利程度E、医疗服务的可及性8. 您对于居住环境改善的意见或建议是什么？A、安全性方面的改善建议B、社交交流空间的改善建议C、便利设施的改善建议D、公共交通便利性的改善建议E、医疗服务的改善建议F、其他（请填写）9. 您有参与社区活动的意愿吗？A、非常愿意B、愿意C、不愿意D、完全不愿意10. 您最希望社区提供哪些活动或服务？A、健身活动B、文化娱乐活动C、养老辅导D、义务劳动E、其他（请填写）请在相应选项前打√，并在填写意见或建议时尽量简明扼要。

您的个人信息将严格保密，并只用于本次调查之用。

感谢您的参与和合作，祝您生活愉快！注：请将填写完毕的问卷交回，或将您的答案发送至指定邮箱：[邮箱地址]。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居家康养服务的现状和需求，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们优化居家康养服务，提升老年人生活质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60岁以下（2）60-75岁（3）75-90岁（4）90岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的居住情况：（1）与家人同住（2）单独居住（3）其他二、居家康养服务需求5. 您是否了解居家康养服务？（1）非常了解（2）比较了解（3）不太了解（4）完全不了解6. 您对以下居家康养服务内容的需求程度（1-5分，1分表示非常不需要，5分表示非常需要）：（1）医疗护理服务（2）康复保健服务（3）生活照料服务（4）精神慰藉服务（5）心理咨询与辅导7. 您认为以下居家康养服务项目的优先级（1-5分，1分表示最不重要，5分表示最重要）：（1）家政服务（2）餐饮配送（3）清洁卫生（4）陪同就医（5）购物代购8. 您是否愿意接受居家康养服务？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）完全不愿意三、居家康养服务满意度9. 您对目前所接受的居家康养服务的满意度（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）：（1）医疗护理服务（2）康复保健服务（3）生活照料服务（4）精神慰藉服务（5）心理咨询与辅导10. 您认为以下居家康养服务存在的问题（可多选）：（1）服务人员专业能力不足（2）服务项目单一（3）服务费用较高（4）服务响应速度慢（5）服务内容与需求不符11. 您认为以下哪些因素会影响居家康养服务的质量（可多选）：（1）服务人员素质（2）服务项目丰富程度（3）服务费用（4）服务响应速度（5）政府政策支持四、其他建议12. 您对居家康养服务的其他建议：感谢您的参与！祝您生活愉快！注：本问卷仅供统计分析，所有信息严格保密。

老年人住房问题调查问卷亲爱的各位老年朋友们，我们是上海律协法律援助业务研究委员会。

近年来老年人的住房问题越来越突出，作为社会的一份子，我们希望竭尽所能为老年人们排忧解难，切实帮助老年人们解决好住房问题，所以我们上海律协法律援助业务研究委员会联合金杨街道司法所开展此次老年人住房问题调查活动希望得到你们的理解、参与和支持。

1.您的性别是A. 男B. 女2. 您的年龄是A. 50---60B. 60---70C. 70---80D. 80以上3. 您的受教育程度是A. 初中以下B. 高中C. 中专或大专D. 大学或以上4. 您的收入主要来源是A. 养老金B. 退休金C. 工资收入D. 子女赡养5. 您的收入状况是A. 1000元以下B. 1000元—1500元C. 1500元—2000元D. 2000元以上6．您现在居住的房屋是A. 公房B. 私房C. 从他处租住房屋D. 养老院7．您与房屋共同居住人的关系是A. 与子女B. 与配偶C. 与父母D. 其他亲戚8. 你居住的房屋产权归属状况____________________________________（填空）9. 您所居住的房屋产权来源是A. 继承所得B. 购买的商品房或二手房C. 通过九四方案购买的公房D. 九六年以后购买的售后公房E. 其他10. 公房中户口名单_____________________________________________（填空）11. 您是否遇到过关于房屋产权或是居住权的纠纷？A．有，我碰到过 B. 没有12. 纠纷属于哪种类型？A．居住权问题 B. 产权继承买卖问题 C. 离婚房屋产权分割D.动拆迁协议纠纷E. 其他13. 谁发生的纠纷A. 与子女B. 与父母C. 与其他亲属D. 与第三人发生的纠纷14. 现纠纷是否处理解决完毕？A. 正在处理B. 已处理C. 未处理15. 发生的纠纷是通过何种途径解决的？A. 协商B. 调解C. 诉讼D. 冲裁E. 其他16. 对纠纷解决情况（结果）是否满意？A. 满意B. 一般C. 不满意17. 若纠纷没有解决或正在解决中，那么现在处于什么进度？A. 诉讼中B. 协商中C. 调解中D. 相关行政部门处理中E. 犹豫中F. 求助中18. 您在解决纠纷中碰到的最大困难是什么？_______________________（填空）19. 您处理纠纷所花费的金钱共多少？20. 您处理纠纷所花费的时间共多少？A. 一个月之内B. 一个月到三个月C. 三个月到六个月D. 六个月到一年E.一年以上21. 您认为最有效，最合理，最能接受的纠纷解决方式是？A. 协商B. 调解C. 诉讼D. 冲裁E. 其他谢谢您的参与。

XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。

希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。

您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（”√”）出合适答案或在横线上填写相关内容。

非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A 是B 否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班(手工) D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议？_____________________________________________________________________。

对老人入住养老院意向调查问卷1.您家中有几位老人？A.1位B.2位C.3位D.4位2.老人目前的身体状况如何？A.完全能自理B.需要一点照顾C.不能完全自理（多病或瘸拐）D,完全不能自理3.若家中老人无法独立生活，需要有人照看，您会如何选择？A.与老人同居，自己照顾B,请护工照顾老人C.送老人去养老院D.其它：4.您是否愿意将老人送去养老院？A.愿意，父母可以在养老院活得很好的照料B.愿意，可以减轻自己的负担C.不愿意，子女赡养父母是应尽的义务，把父母送进养老院是不孝D.不愿意，养老院的费用太高了，无力承担E.其它：5.在挑选养老院时，您会考虑哪些因素？A.自然、适宜的居住环境B.便利的交通C.完善的医护设施，紧急医疗救护D.安全、健康的餐饮服务E.周到的日常生活照料、家政服务F.优质的健身运动场所G.充满人文关怀的社区环境H.多姿多彩的活动I.养老院与家人的距离6.您一般会通过哪些途径了解养老院？A.微博，知乎等社交平台B.百度，火狐等搜索软件C.通过自己的朋友了解D.其它：7.您认为养老院目前应当加强哪方面？A.解决当务之急，床位供不应求是当务之急B.加强养老院设施水平（如食堂、医务室等等），提高老年人在养老院的生活质量C.丰富老年人生活（组织各类活动，培养老年人的兴趣爱好等等）D.提高管理者和照顾者的水平，让自己踏实放心8.如果有一个可以方便您挑选和简化入住养老院流程的app，您希望它有什么功能？A.完整的养老院介绍B.方便的入住流程C.及时反馈老人的情况D.便利的筛选功能（挑选地区，好评等等）E.公共的讨论区，分享经验感受F.其它：9.您希望养老院从哪些方面去优化自身，方便大众？请提出您的具体建议。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的健康状况、生活状况以及需求，我们特此开展本次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）50-59岁（2）60-69岁（3）70-79岁（4）80岁及以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚4. 子女状况：（1）无子女（2）有一个子女（3）有两个子女（4）有大于等于三个子女5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶/伴侣居住（3）与子女居住（4）与父母居住（5）与兄弟姐妹居住（6）与其他亲属居住（7）与非亲属关系的人居住（8）养老机构6. 文化程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/技校/中专（5）大学专科及以上7. 经济来源：（1）退休金/养老金（2）子女补贴（3）亲友救助（4）自己工作（5）养老保险（6）低保金（7）其他补贴二、健康状况8. 您目前的健康状况：（1）良好（2）一般（3）较差9. 您是否有以下慢性病：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）10. 您是否经常关注自己的身体情况与中医相关养生预防知识相联系？（1）是（2）否11. 您平时就诊倾向采用中医治疗还是西医治疗？（1）中医治疗（2）西医治疗（3）两者兼有12. 您比较关心的健康问题是：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）三、生活状况13. 您的饮食是否规律？（1）非常规律（2）比较规律（3）一般（4）不太规律（5）非常不规律14. 您的睡眠状况如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好15. 您是否经常参加体育锻炼？（1）是（2）否16. 您通常进行什么社交活动？（1）与家人团聚（2）参加社区活动（3）参加朋友聚会（4）其他（请注明）17. 您目前是否有以下疾病的困扰？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）四、需求与建议18. 您希望社区/物业能提供哪些服务？（1）医疗保健服务（2）文化娱乐活动（3）生活照料服务（4）。

尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，养老助老问题日益凸显。

为了更好地了解老年人的养老需求、当前养老助老服务的现状以及存在的问题，我们特设计此份调查问卷。

您的宝贵意见将对我国养老助老事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50岁以下（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上3. 您的居住情况：（）独居（）与配偶居住（）与子女居住（）其他4. 您的职业：（）事业单位职工（）机关单位职工（）企业单位职工（）个体户（）无工作二、养老需求5. 您希望哪种养老方式？（）家庭养老（）社区居家养老（）机构养老（）自我养老（）其他6. 您对养老机构的需求：（）居住环境（）医疗服务（）生活照料（）精神慰藉（）其他7. 您对社区居家养老服务的需求：（）家政服务（）医疗护理（）生活照料（）心理咨询（）其他8. 您认为目前养老助老服务中存在哪些问题？（）服务不足（）服务质量不高（）服务价格昂贵（）服务种类单一（）其他三、养老服务现状9. 您是否了解现有的养老助老政策？（）非常了解（）比较了解（）不太了解（）完全不了解10. 您是否享受过养老助老服务？（）是（）否11. 您对享受过的养老助老服务的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您认为当前养老助老服务有哪些优势？（）政策支持（）服务质量（）服务种类（）价格合理（）其他四、建议与意见13. 您对养老助老事业有哪些建议？（）加强政策宣传（）提高服务质量（）丰富服务种类（）降低服务价格（）其他14. 您对养老助老事业有哪些期望？（）希望国家加大投入（）希望社会各界共同参与（）希望提高养老助老人员的待遇（）其他感谢您在百忙之中抽出时间填写这份调查问卷！您的支持与配合将为我们提供宝贵的信息，有助于我们更好地了解老年人的养老需求，推动养老助老事业的发展。

一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60-65岁- 66-70岁- 71-75岁- 76-80岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居住- 乡镇居住- 农村居住4. 您的文化程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上5. 您的主要收入来源：- 养老金- 子女赡养- 其他（请注明）：_______二、健康状况6. 您目前的主要健康问题：- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 关节炎- 眼疾- 肺部疾病- 脑血管疾病- 其他（请注明）：_______7. 您是否定期进行健康检查？- 是- 否8. 您认为目前的医疗资源能满足您的需求吗？ - 能满足- 基本能满足- 差不多- 不能满足三、生活状况9. 您的居住条件：- 独立居住- 与子女同住- 与配偶同住- 与其他亲属同住- 寄宿制养老机构10. 您的月均收入约为：- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上11. 您的日常生活主要依靠：- 自己- 子女- 配偶- 朋友- 社区服务12. 您是否有参加社区组织的活动？ - 经常参加- 偶尔参加- 很少参加- 从不参加四、社会支持与心理状态13. 您认为您的社交圈子：- 很大- 较大- 一般- 较小- 很小14. 您是否有感到孤独或被社会边缘化的情况？- 经常感到- 偶尔感到- 很少感到- 从未感到15. 您是否满意您目前的生活状态？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意五、意见与建议16. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些做得好的地方？ - 请列举：_______17. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些不足之处？- 请列举：_______18. 您对改善老年人生活质量有哪些具体建议？- 请列举：_______19. 您还有什么其他想说的吗？- 请在此处留言：_______感谢您的参与！您的宝贵意见对我们非常重要。

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解和满足您的需求，提高我们的服务水平，我们特开展此次老年人需求调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 60-65岁□ 66-70岁□ 71-75岁□ 76-80岁□ 81岁以上3. 您的居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、日常生活需求4. 您认为以下哪些日常生活服务对您来说很重要？（可多选）□ 日常生活照料（如洗衣、做饭、打扫卫生等）□ 饮食服务（如营养餐、送餐上门等）□ 医疗保健服务（如定期体检、健康咨询等）□ 社交娱乐活动（如组织兴趣小组、开展文娱活动等）□ 交通出行服务（如预约出行、代购代缴等）□ 安全防护服务（如安装防盗门窗、提供安全提示等）□ 其他（请注明：__________________________）5. 您对目前生活照料服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意6. 您对目前饮食服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意三、医疗保健需求7. 您认为以下哪些医疗保健服务对您来说很重要？（可多选）□ 定期体检□ 健康咨询□ 疾病预防□ 疾病治疗□ 康复护理□ 其他（请注明：__________________________）8. 您对目前医疗保健服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、社交娱乐需求9. 您希望参与以下哪些社交娱乐活动？（可多选）□ 兴趣小组（如书画、音乐、舞蹈等）□ 文娱活动（如讲座、展览、文艺演出等）□ 亲子活动□ 社区活动□ 其他（请注明：__________________________）10. 您对目前社交娱乐活动的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意五、其他需求11. 您还有哪些其他需求或建议？（请注明：__________________________）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快、身体健康！[调查机构名称][调查时间]年[调查月份]月[调查日期]日。

社区老年人需求调查表为了更好地服务于我国社区老年人，我们特制定此份调查表，旨在了解老年人的基本需求、兴趣爱好、健康状况等信息，以便我们提供更精准、更贴心的服务。

请您耐心填写，我们将竭诚为您服务。

基本信息1. 姓名：_______2. 年龄：_______3. 性别：_______（男/女）4. 联系_______5. 居住地址：_______6. 文化程度：_______（如：小学、初中、高中、大专、本科、硕士、博士）健康状况1. 您目前的健康状况如何？- 良好- 一般- 较差- 很差2. 您是否有以下疾病？- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 关节炎- 其他：（请说明）3. 您是否定期进行体检？- 是- 否4. 您需要定期服用药物吗？- 是- 否5. 您是否有护理需求？- 是- 否生活需求1. 您是否需要购物、做饭、打扫卫生等生活方面的帮助？- 是- 否2. 您是否需要定期修剪指甲、理发、按摩等生活服务？- 是- 否3. 您是否需要陪伴就医、取药等服务？- 是- 否4. 您是否需要心理咨询、聊天解闷等服务？- 是- 否娱乐活动1. 您喜欢参加哪些娱乐活动？- 广场舞- 书法绘画- 棋牌类- 旅游- 读书看报- 其他：（请说明）2. 您是否愿意加入社区老年活动团队？- 是- 否3. 您希望社区定期组织哪些活动？- 健康讲座- 文艺表演- 亲子活动- 志愿服务- 技能培训- 其他：（请说明）其他需求1. 您还有其他方面的需求吗？- 是- 否2. 请描述您的其他需求：（请说明）感谢您的参与！我们将根据您的需求，不断优化我们的服务，让您在社区的生活更加美好！。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国老年人口的基本情况，为政策制定和社区服务提供科学依据，我们特此开展本次调查。

您的宝贵意见对我们至关重要。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁及以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 丧偶D. 离异4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 大学专科及以上5. 您的居住情况：A. 独居B. 与配偶/伴侣居住C. 与子女居住D. 与父母居住E. 与兄弟姐妹居住F. 与其他亲属居住G. 非亲属关系的人居住H. 养老机构二、家庭状况6. 您的家庭人口数量：A. 1人B. 2人C. 3人D. 4人及以上7. 您是否有子女：A. 有B. 没有8. 您子女的数量：A. 1个B. 2个C. 3个及以上9. 您子女的居住情况：A. 与您同住B. 外出工作/学习三、经济状况10. 您的主要经济来源：A. 子女赡养B. 养老金C. 其他收入（如退休金、储蓄等）D. 社会救助E. 其他11. 您每月的经济收入（元）：A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000-5000元E. 5000元以上四、健康状况12. 您目前的健康状况：A. 健康B. 一般C. 不太好13. 您是否患有慢性病：A. 是B. 否14. 您患有的慢性病种类（可多选）：B. 糖尿病C. 冠心病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 其他五、社区参与15. 您是否参与社区活动：A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不16. 您最愿意参与的社区活动类型（可多选）：A. 健身活动B. 文艺活动C. 学习培训D. 志愿服务E. 其他六、其他17. 您对当前社区养老服务满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意18. 您对以下社区服务有哪些建议（可多选）：A. 健康咨询B. 法律援助C. 生活照料D. 心理疏导E. 其他请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国老年人住宅的现状和需求，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进住宅设计，提升老年人居住环境。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上3. 您的婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶4. 您的职业：□ 退休前为国家或集体企业工作□ 退休前为事业单位工作人员□ 退休前为个体经营者□ 退休前为农民□ 其他二、住宅现状5. 您目前居住的住宅类型：□ 住房自有□ 住房租赁□ 住房公租房□ 住房合作社□ 其他6. 您居住的住宅面积：□ 50平方米以下□ 50-80平方米□ 80-120平方米□ 120平方米以上7. 您居住的住宅楼层：□ 低层（1-3层）□ 中层（4-6层）□ 高层（7层以上）8. 您住宅的供暖方式：□ 供暖□ 供暖+空调□ 空调□ 其他9. 您住宅的供水情况：□ 常年供水□ 限时供水□ 其他10. 您住宅的排水情况：□ 正常排水□ 排水不畅□ 其他三、住宅设施与功能11. 您住宅是否具备以下设施：□ 卫生间□ 洗浴间□ 厨房□ 阳台□ 其他12. 您住宅的厨房设施是否满足需求：□ 满足□ 基本满足□ 不满足13. 您住宅的卫生间设施是否满足需求：□ 满足□ 基本满足□ 不满足14. 您住宅的卧室是否满足需求：□ 满足□ 不满足15. 您住宅的阳台是否满足需求：□ 满足□ 基本满足□ 不满足四、住宅环境与安全16. 您居住的住宅周边环境是否安全：□ 安全□ 基本安全□ 不安全17. 您居住的住宅是否有以下安全隐患：□ 电气线路老化□ 电梯故障□ 门窗损坏□ 其他18. 您居住的住宅是否有物业管理：□ 有□ 没有19. 您对物业管理服务的满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 非常不满意五、其他20. 您认为目前老年人住宅存在哪些问题？21. 您对老年人住宅的设计有何建议？22. 您认为政府和社会各界应如何关注和支持老年人。

社区老年人服务需求调查问卷
亲爱的社区居民，为了更好地满足社区老年人的服务需求，我
们正在进行一项调查研究。

请您花费几分钟的时间填写以下问卷，
您的意见对我们非常重要。

请您如实回答，所有信息将被保密处理，并仅用于研究目的。

感谢您的配合！
基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别： ( ) 男 ( ) 女
4. 联系方式：
关于社区老年人服务需求的问题
5. 您认为社区老年人最需要的服务是什么？
6. 您对现有社区老年人服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
7. 您觉得社区可以提供哪些新的服务来满足老年人的需求？
8. 您认为社区应该提供哪些活动或娱乐项目来丰富老年人的生活？
9. 您对社区老年人服务设施的便利性满意吗？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
10. 您认为有哪些因素限制了社区老年人服务的发展？
11. 您愿意为社区老年人服务做出贡献吗？如果是，请说明您可以提供的方式或资源。

其他建议和意见
请您在下方填写任何其他建议或意见，帮助我们更好地满足社区老年人的服务需求。

{您的建议和意见}
以上是我们的调查问卷，请您耐心填写。

谢谢您的参与！如有任何问题，请联系以下人员：
- [联系人1姓名]
- [联系人1电话]
- [联系人2姓名]
- [联系人2电话]。