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护理记录单书写规范
护理记录单书写规范
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案例:患者病情危重,询问医生处昏迷状态
10:00 患者意识处浅昏迷状态 双侧瞳孔等大 对光反射 迟钝
10:00 血气分析一次。遵医嘱给予处置,调节 呼吸机参数,呼吸次数调整为33次/分 各离子高/低,给予处置。 酸碱度,给予处置 血糖,给予处置
Ps: 每次调节呼吸机均在特护单“呼吸”及“ 备注”上体现
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举 证倒置的证据。
五、什么是举证责任倒置
举证倒置是指当事人提出的主张,由对方当事 人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式 。换句话说,通常情形下本应由提出主张的一方 当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任 ,而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在 或不存在承担举证责任,如果该方当事人不能就 此举证证明,则推定原告的事实主张成立的一种 举证责任分配制度。
六、通过案例来说明护理文书记录的 重要性
例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护 士执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时间( 虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家 属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了 处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当 被告。
例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡 ,病历中没记载,无法证明试敏的事实。虽与死 亡无关,但无法解释护士是否为患者提供医疗服 务,为此案件增加了不必要的麻烦。
鉴于各省的具体情况,医嘱单又包含了长期、 临时医嘱单或执行单等;护理记录单包括一般护 理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及 专科护理记录单等。
三、护理文书为什么可以复印
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002 年9月实施,《条例》第十条规定从法律上明确
了护理文书是病历的重要组成部分,病人可以复 印、复制,作为护患双方举证的依据。
10:30 患者呕吐症状缓解,密切观察病情 变化
排便
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml,过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心,呕吐,暂缓进食。
胃肠减压
1.胃肠减压护理,引出大量胃液,色正常 2.胃肠减压护理,引出大量陈旧性血性胃液 3.胃肠减压护理,引出大量气体。
接班见患者骶 尾部”37“ 处压红 2cm×1cm ,按压缓慢变 白。(特护单 前后记录)
翻身,按摩受 压部位
经气管插管内充分吸痰,膨肺,滴药, 大量黄黏痰。给予纯氧一分钟。大量/中 等量/少量黄色粘痰/淡血性稀薄痰
肺部体疗,雾化吸入,经鼻腔吸谈,少 量白色稀薄痰
呼吸变化的描述 1.病人呼吸浅快,全身湿冷,大汗,通知医
温 3. 患者体温继续上升,通知医生,给予药物
降温,密切观察病情变化 10:00 患者四肢末梢湿冷,给予棉布包裹保暖
密切观察。 10:30 患者中心热四肢末梢凉,给予中心降温,四
肢保暖。
呕吐
10:00 1. 病人呕吐一次 量多色正常, 通 知医 生,给予处置。算出量。 2.(若医生未给予处置)病人呕吐 一次,通 知医生,密切观察病情变化
七、结论
护理人员必须严格护理文书书写,记录应当客 观、真实、准确、及时、完整、全面、科学。严 格病历管理,严禁任何人涂改、仿造、隐瞒、销 毁护理文书等资料。护理文书可以说是一把“双
刃剑”,规范的护理文书可以保护护士和病人双 方的合法权益。
案例:患者血压下降、CVP下降
10:00 患者血压下降CVP低 通知医生 给 予处置.加快输液速度
例子3:某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护 士认为溃疡病人是否可以灌肠,询问医生,医生 认为此病人不是灌肠的禁忌证,可以执行。护士 执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果,此病人于灌肠 后出现肠瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病 历封存。查护理记录,护士操作没有问题。这是 护士保护自我的正面例子。
1. 挤压引流管,少量浆性液体 2. 挤压引流管,少量淡血性液体 3. 挤压引流管,大量血性液,通知医生,给予
用药(在治疗用药处体现) 4. 引流管护理,更换敷料,刀口减创。
10:00 患者发热,通知医生,给予物理降温, 持续监测体温变化每小时记录。
10:30 1.患者体温恢复正常 2. 患者体温稍有下降,持续给予物理降
一、护理文书的定义 二、护理文书包括哪里内容 三、护理文书作为病历组成部分,为什么可以 复印 四、护理文书的重要性体现在哪几个方面 五、结论
六 本科室的重护单要求
一、护理文书的概念 :护理文书是护士在 医疗、护理活动过程 中形成的文字、符号 、图表等资料的总称 。
二、护理文书的组成:护理文书作为病历的重要 组成部份,包括体温单、医嘱单及护理记录单。
10:00病人心率血压下降,通知医生,给予处置 10:05病人呼吸心跳骤停,立即开始抢救,胸外按压。
简易呼吸囊辅助呼吸,给予脑保护。血气分析。
10:15病人血压、心率未测出。按压中。 10:30持续抢救中,血压、心率未测出,心脏示波直线 10:40抢救无效,临床死亡
Ps:如有任何治疗用药书写在治疗用药上,如有任 何检查及时添加,如有开胸及时记录。以实际情Fra Baidu bibliotek况为准。描述你看到的不要给予诊断!精确到分 钟!
10:10 患者病情未见好转 密切观察生命 体征变化
10:30 患者病情平稳 密切观察病情变化
案例: 患者心律出现,心律失常
10:00 患者出现早搏/房颤心律 ,通知医 Comp生any L,ogo 给予处置.血气分析
案例:患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大 对光反射 灵敏 2.患者躁动,呼唤未回应,通知医生 给予镇静
四、护理文书的重要性:1、护理文书是护理人 员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理 人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记 载,记载了病人接受治疗的全过程,体现了病人 病情的演变,具有重要的法律意义,对解决医疗 事故有不容置疑的举证责任。2、通过护理记录 单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平, 又是评价护理质量高低的客观依据。3、它还为 护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。
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