新农合外伤证明模板

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我叫XXX，在X年X月X日X时，在什么地方，自己不小心摔/砸或其他伤，导致我哪个部位肿？痛？，医院诊断：。此次伤害非交通肇事、打架斗殴、自杀自残等有责任方的意外伤害，申请给予报销补偿。