四川省复员退伍军人医院
多重耐药菌管理联席会议制度
为进一步加强我院多重耐药菌管理，促进医院感染管理科、检验科、药剂科、临床科室多部门协作，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，根据《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》等相关要求，建立联席会议制度。
1、参加人员
医院感染管理科、检验科、药剂科工作人员，各科室医院感染管理组长，必要时邀请医院感染管理委员会主任及相关人员参加。
2、时间安排
由医院感染管理科牵头，每半年召开一次。
3、会议内容
（1）各部门对上半年的多重耐药菌管理工作进行总结，介绍各自工作进展情况，用具体的数据说明管理效果和存在的问题。
（2）提出解决问题的方案、具体措施及下一阶段的工作重点。
4、各部门职责
1）医院感染管理科：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，落实多重耐药菌控制措施：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的监督。负责每季度向全院公布检验科统计结果。
2）检验科：及时向临床科室反馈病原学培养结果及药敏报告，对多重耐药菌应做特殊说明；发现耐药菌时书面通知临床科室，电话通知医院感染管理科；每季度统计临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多
重耐药菌的检查变化情况。
3）药剂科：及时向检验科通报我院抗菌药物品规变化情况，参与多重耐药菌感染患者会诊，负责抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，根据细菌耐药情况发布抗菌药物的预警信息。
4）临床科室：及时、规范采集病原学标本，根据药物敏感试验合理选用或调整抗菌药物；对多重耐药感染或定植患者采取接触隔离措施，及时上报多重耐药菌医院感染病例。
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施
1、加强多重耐药菌的医院感染管理：
当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、检验科必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。
2、多重耐药菌的监测：
（1）开展多重耐药菌的目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等
（2）早期检出带菌者、严密监测高危人群
加强检验科对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患
者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测MRSA（耐甲氧西林金葡菌）。
3、诊断与报告：
主要依赖送检标本的病原学培养结果。临床科室、检验科、医院感染管理科应根据各自的职责做好治疗、消毒、隔离、上报、监测等工作，以防止扩散、流行。
（1）临床科室
①各科室医师应在患者开始抗菌药物治疗前进行微生物学培养，以尽早明确病原菌及药敏结果。获得病原学结果后根据患者临床症状、体征及必要的辅助检查判定系多重耐药菌感染、定植或污染，根据药敏结果合理选用或调整抗菌药物。对于感染及定植患者应及早采取消毒隔离措施，若属于医院感染散发则于24小时内及时上报医院感染病例。
②每天早交接内容中增加科内是否有多重耐药菌感染或定植患者的相关内容，以提醒医务人员采取有效隔离措施；主管医师应在病程中记录多重耐药菌检出、抗菌药物使用及采取隔离措施的情况。
③重视对具有多重耐药菌感染或定植高危因素患者的监测，及时采集、送检有关标本，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
④临床各科室要关注本院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。
（2）检验科
①检验科检出多重耐药菌后，应当及时通知相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。对检出的多重耐药菌须在检验结果上标注，并填写《多重耐药菌MDRO报告处置表》，并向院感染管理科报告当日多重耐药菌检出情况。
②检验科应不断完善细菌耐药的检测水平，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、全院多重耐药菌的检出变化情况。
（3）医院感染管理科经常下科室了解检验科多重耐药菌检出情况，并查阅病历，对属于感染或定植患者，向该临床科室发放《多重耐药菌隔离措施处置表》、指导科室多重耐药菌隔离措施执行情况并进行追踪，一旦发现有传播迹象，比如与患者共居一室的其他患者的标本培养出现同一菌种，医院感染管理科应与科室感染控制小组成员合作进行更深入的追踪调查，以防流行的发生。
4、加强抗菌药物合理使用管理：
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院抗菌药物临床应用管理办法（试行）》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。
合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
5、多重耐药菌防控措施：
（1）临床科室根据耐药菌检出结果，必须进行接触隔离，由科室负责人监督病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和护士应积极
配合。
（2）应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离。在床尾和病历卡上标贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属，设置隔离病房时，还需在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他患者，MDRO感染或定植患者安排在最后。
（3）应尽量减少与感染或定植者接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗患者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
（4）医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中应当严格遵循手卫生制度，提高手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
（5）在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。
（6）对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒（1000mg/L含氯消毒剂）。
（7）进行床旁诊断接触患者后的仪器设备（心电图）必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。
（8）如患者需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知相关科室，以
