心衰病疑难病例讨论

新知识：微血管性心绞痛（ MVA ）
• 定义：是指患者具有劳力性心绞痛或类似心绞痛样的 不适 症状，活动平板 心电图运动可发现存在 ST 段下移等心肌 缺血的证据，但冠状动脉造影 结果未见 冠状动脉病变的 一组临床综合征。
• 目前认为 MVA 的可能机制与1.冠状动脉微循环障碍 （MCD）、2.心脏自主神经功能失调、3.雌激素水平
以止咳。
• 4.遵医嘱给予超声药透治疗以止咳。 • 5.指导患者进行有效咳嗽，教会患者有效咳嗽的方法。 • 6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 • 7.向病人及家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避
免潮湿、一定要戒烟等。
2.活动无耐力 与疾病本身有关（心功能Ⅲ级）
• 1.鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进 活动的动机和兴趣。
病情简介
• 患者刻下神志清，精神欠振、气短、胸 闷阵作、并伴咳嗽，纳可，夜寐欠安，二便 自解。
• 既往史：冠心病、冠脉支架术后7年，高血压 史15年，血压最高150/90mmHg,现口服安博诺 血压。
• 过敏史：无 • 查体：测血压124/94mmHg,双肺呼吸音粗，
心率107/分律齐，舌质暗、苔薄白、脉细数
• 3.心功能Ⅱ级 多卧床休息，中度限制一般的体力活动，避免比较重
的活动。室外步行，自行上1层楼梯，逐步过渡到通过步行测验，制定 步行处方。在日常生活活动能自行站位沐浴，蹲厕大小便，轻松文娱 活动，如广播操、健身操、太极拳等。
• 4.心功能Ⅰ级 不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。增
加午睡和晚上睡眠时间，全天控制在10小时内为宜。
4.潜在并发症（心律失常、猝死）与疾病本身有关
1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电 图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 2.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min， 并限制水、钠摄入，维持水、电解质平衡。 3.观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质 平衡紊乱；扩血管药可引起血压下降等。 4.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、 心电监护仪。 5.密切观察病情，如有病情变化及时报告医生处理。
•
6.焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关
• 1.指导患者注意调摄情志，平淡静志，避免七情过激和外 界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪波动。
• 2.劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急躁的情 绪变化，帮助患者保持心情愉快，消除紧张心理，树立 战胜疾病的信心和勇气，利于疾病好转或康复。
• 3. 提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，正面引导， 树立病人信心。
• 5%葡萄糖注射液250ml+舒血宁注射液20ml 静点 qd
• 0.9%氯化钠注射液5ml+氨溴索注射剂15mg+复方异丙托溴铵 吸入溶液2.5ml 雾化吸入 bid
中医辩证分型
• 常见证候
• 1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或 加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌 质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或 涩、结代。
5.知识缺乏 缺乏疾病相关知识
• 1.饮食宜少量多餐，每日进餐4～6次，吃低嘌呤食物，少 吃海鲜、动物内脏，每晚进食宜少，避免饱餐,宜食甘凉， 益气养阴、活血化瘀之品，如山药、银耳、百合、莲子、 枸杞子等。
• 2.控制钠盐摄入量：遵医嘱每日不超过3克，选择富有维生 素、钾、镁和含适量纤维素的食品。
• 3.告知患者诱发心力衰竭的各种诱因：感染、过度体力活 动、情绪激动、饮食不当、便秘、用药不当、酗酒、吸烟 等。使患者对疾病有正确认识，掌握相关医学知识，积极 主动加强自我保健，增强遵医行为。
• 4.活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出 现心慌、气促为度。
• 5.指导常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用，按时 按量服药。
• 4.耐心解答病人提出的问题，与病人及家属建立融洽关系， 避免精神应激，护理操作细致、耐心。
护理难点
• 患者对健康教育依从性差 • 如何预防心衰的复发
讨论
患者对健康教育依从性差:
心衰病为慢性疾病，患者在院期间对于治疗、护理的依从性较好，而 出院后患者的依从性降低，病情易复发和加重。自身知识及行为的加 强对患者再住院率、住院时间及死亡率均有明显的改善。
• 4.潜在并发症 （心律失常、猝死）
• 5.知识缺乏
缺乏疾病相关知识
• 6.焦虑
与病程长、病情反复及担心预后有关
Байду номын сангаас
1.气体交换受损 与淤血阻络有关
• 1.协助患者取舒适卧位，加强生活护理，减少探视，减轻 气血耗损，保证充足的睡眠。
• 2.予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。 • 3. 遵医嘱给予左氧氟沙星注射液静点控制感染，辅以雾化
病情简介
患者简要病史：
床号:2床 姓名:许超洪 性别：男 年龄：62岁 民族: 汉族 职业：退休 发病节气：寒露 入院时间：2017-10-18
主诉：气短、胸闷阵作4年，加重伴咳嗽3天。 入院四测： T36.4℃ P107次/分 R20次/分 BP124/94mmHg
病情简介
现病史：患者4年前无诱因出现气短、 胸闷症于阿克苏当地医院就诊后，对症 治疗但未缓解，后于我院就诊，经各相 关检查后诊为“心力衰竭”，对症予利 尿、扩冠、营养心肌、改善循环等治疗 后症状改善出院。出院后坚持口服单硝 酸异山梨酯片、辛伐他汀片、阿司匹林 肠溶片、利尿剂等药物巩固治疗。近3天 因天气变化患者上述症状复发加重并伴 咳嗽症。
• 2.根据心功能决定活动量：患者心功能Ⅲ级严格限制体力 活动。
• 3.逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面 色、发现异常立即停止活动，报告医生。
• 4.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免 使心脏负荷突然增加的因素。
• 5. 随时协助患者生活所需。
3.睡眠型态紊乱 与瘀久生热，热扰心神有关
• 4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。 腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。 舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或 数，或结代。
护理诊断
• 1.气体交换受损 与肺部感染有关
• 2.活动无耐力 与疾病本身有关（心功能Ⅲ级）
• 3.睡眠型态紊乱 与瘀久生热，热扰心神有关
•1.遵医嘱给予耳穴贴压选穴心、神门、交感以安神利睡眠。 •2.指导患者制定适宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的 基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间。 •3.睡前尽量保持安静的环境氛围，避免情绪刺激，睡前用热 水泡脚，喝牛奶等以助睡眠。 •4.遵医嘱准确选定穴位，双侧涌泉穴穴位贴敷，按药方将研 末好药物用食醋调成糊状，贴敷于选定穴位，每日1次，每 次6～8小时，以降压利眠。
1.吸烟、喝酒不能一下戒掉 可以建议患者逐步减量，如可以从每天 抽10支烟先减到抽7、8支，适应后再逐渐减量。 2.不能定期体检 可以明确的要求患者来检查的日期，先做不用抽血 的检查排除一下隐患，如有问题再进一步检查。
如何预防心衰的复发：
1.入院时评估患者及照顾者在知识及行为方面的欠缺程度，据此制定 有个性化的健康教育内容，出院时及出院后建立患者档案，电话及门 诊追访患者，提高其依从性。 • 2.可通过完善家庭护理的职能而起到监督工作，加强患者意识，增加 患者在各个方面的依从性，减少疾病复发和加重。
药物治疗
• 0.9%氯化钠注射液50ml+硝酸甘油注射剂10mg+呋塞米注射 液20mg+多巴胺注射液20mg 泵入 10ml/h qd
• 0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星注射液0.2g 静点 bid
• 5%葡萄糖注射液250ml+二丁酰环磷酰苷钙注射液40mg qd
• 5%葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素注射剂 0.5g 静点 qd
病情简介
辅助检查
• 床边心电图示：窦性心动过速，ST-T异常 • 心脏彩超：符合冠心病-陈旧性心肌梗死改变、轻度肺动
脉压增高、主动脉硬化 • 腹部彩超：慢性胆囊炎、考虑肝上有一大小约0.5x0.3cm
的囊肿。 • 超声骨密度：轻度骨质疏松症 • 影像检查示：腰椎及双膝关节退行性骨关节病 • N-端钠尿肽 5592pg/ml（正常值0-250） 尿酸452umol/L
不足、4.冠状动脉慢血流、5.血管痉挛等有关。其中， MCD被认为是导致 MVA 的主要原因。
谢谢
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• 2.气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏 力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有 紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或 涩、结代。
• 3.阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白 痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。舌质暗淡或 绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。
心功能分级
• 1.心功能Ⅳ级 绝对卧床休息。1～2天病情稳定后从被动运动方式
活动各关节到床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加 时间。在日常生活活动方面，帮助床上进食、洗漱、翻身、坐盆大小 便等。
• 2.心功能Ⅲ级 卧床休息，严格限制一般的体力活动。床边站立，移
步，扶持步行练习到反复床边步行，室内步行。在日常生活活动方面， 帮助床边进餐，坐椅，上厕所，坐式沐浴到患者自行顺利完成。
（正常值200-420） • 肺炎衣原体阳性
诊断
中医诊断：心衰病 胸痹 眩晕病
风温肺热病
西医诊断：心力衰竭 心功能Ⅲ级
冠心病 冠脉支架术后 高血压3级 肺部感染
辩证分型：气虚血瘀
专科治疗
• 内科常规护理 • 二级护理 • 低盐低脂饮食 • 测血压 Bid • 氧气吸入 2L/分 • 耳穴压豆 隔日一次（心、神门、交感） • 中药热奄包治疗 （腰夹脊、委中）qd • 穴位贴敷治疗 （双足涌泉穴） qd • 单纯超声治疗+超声药物透入治疗（双侧肺腧穴）qd
心衰病
疑难病例讨论
乌市中医医院二部心脑病科王亚丽
• 讨论目的
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• 1.通过对此例病案的讨论提高科室 护理人员对心衰病种的护理认识。
• 2.通过讨论解决病人现存的护理疑 难问题
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主要内容
• 1.病情简介 • 2.病情发展及治1 疗 • 3.护理诊断、护理措施 • 4.护理难点 • 5.讨论 • 6.知识延伸