基公应知应会（慢病相关）
居民建档模块
1.居民健康档案管理服务的对象是辖区内常住居民 .
2.国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档案管理的重
点人群有肺结核患者、严重精神障碍患者、0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者。
3.按照《国家基本公共卫生服务规范第三版》要求，居民健康档案
内容包括：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
4.居民健康档案建立的途径包括：门诊、入户服务（调查）、疾病筛
查、健康体检。
5.居民健康档案的建立要遵循自愿与引导想结合的原则。
6.国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求一般人群（非0-6岁
儿童）首次建立健康档案必须填写哪两个表单：居民健康档案封面，个人基本信息表。
7.体质指数（BMI）是与体内脂肪总量密切相关的指标,该指标考虑
了体重和身高两个因素。
8.居民健康档案中关于工作单位的填写，在家从事农业生产的农民
应填写务农
9.居民健康档案的个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往
史和家族史等基本信息。
10.有动态记录的档案是指 1 年内与患者的医疗记录相关联和（或）
有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
11.若从不饮酒，在随访档案“日饮酒量”一栏应填写：从不。
12.健康体检表中询问住院史是指最近1年内有住院治疗情况。
13.若在健康体检过程中发现被管理对象肥胖，体重为80Kg，综合考
虑并与被管理对象协商后初步决定下一年度减少体重5Kg，请问在体检表危险因素控制栏减体重目标值应填写75Kg
老年人健康管理模块
1.老年人健康管理服务的对象是辖区内65岁及以上常住居
民 .
2.老年人健康管理服务规范要求每年为老人提供1次健康管理服务，
包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
3.基本公共卫生服务规范（第三版）中规定，对老年人开展体格检
查除进行常规体格检查外，还要对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
4.基本公共卫生服务规范（第三版）中规定，老年人辅助检查中需
要进行血脂检测，血脂检查项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。
5.老年人生活自理能力评估从进餐、梳洗、穿衣、如厕、活动五个
方面进行评估，评估分为可自理、进度依赖、中度依赖、不能自理四级
问答：
1.老年人接受健康管理具体指什么？
答：指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整
2.老年人健康体检的免费辅助检查项目包括哪些内容
答：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超检查。
慢病患者健康管理模块
1.高血压患者健康管理的服务对象是：辖区内35岁以上常住居民中
原发性高血压患者。
2.为了预防和控制高血压，医疗机构应该开展35 岁以上人群首诊
测血压服务。
3.高血压高危人群，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人
员的生活方式指导。
4.高血压患者健康管理服务内容包括：筛查、随访评估、分类干预、
健康体检。
5.高血压健康管理服务对象为辖区内35岁以上常住居民中原发性
高血压患者，每年对其提供至少 4 次面对面随访。
6.血压测量“三要点”是安静放松、位置规范、读数精确。
7.为保证血压测量的准确性，在血压测量前30分钟内禁止吸烟、饮
咖啡、茶等，排空膀胱；安静休息至少5分钟。
8.测量血压时，上臂袖带中心应与心脏（乳头水平）处于同一水平
线，袖带下缘应在肘窝上2.5cm（约2横指）处，松紧合适。
9.基层医疗机构应以诊室血压测量结果为主要诊断依据：
10.首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1，建议在4
周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊
高血压。
11.高血压患者随访评估包括：测量血压并评估是否存在危急情况；
测量体重、心率，计算体质指数；询问患者疾病情况和生活方式；
了解患者服药情况。
12.高血压患者健康管理服务规范要求对第一次出现血压控制不满意
者应采取的措施为：增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
13.高血压患者实施分类干预中，对连续两次出现血压控制不满意或
药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重情况，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
14.戒烟、减轻体重、适度运动等健康生活方式可预防或减少心血管
病的发生，高血压患者体重指数及腰围控制目标是BMI＜24kg/m2,腰围：男性＜90cm,女性＜85cm。
15.高血压治疗三原则是达标、平稳、综合管理
16.高血压患者血压控制满意是指一般患者血压降至140/90mmhg以
下；≥65岁以上老年人患者的血压降至150/90mmhg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmhg以下。
17.糖尿病患者健康管理服务对象是：辖区内35岁以上常住居民中2
型糖尿病患者。
18.糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测
结果。
19.空腹血糖､随机血糖或OGTT后2 h血糖是糖尿病诊断的主要依据，
没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。
20.空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用
餐时间。
21.空腹血糖受损和糖耐量受损统称为糖调节受损。
22.如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L时，应建
议进行OGTT。
23.空腹血糖受损是指空腹血浆葡萄糖≥6.1mmol/L，但<7mmol/L，
OGTT 2小时血浆葡萄糖<7.8mmol/L。
24.糖尿病患者“三多一少”症状包括：多尿、多饮、多食、消瘦。
25.对于工作中发现的2型糖尿病高危人群，应建议每年至少测量一
次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
26.按病因将糖尿病分为1型糖尿病､2型糖尿病､特殊类型糖尿病和
妊娠期糖尿病四个主要类型，其中2型糖尿病是国家基本公共卫生服务中要求管理的类型。
27.糖尿病患者血糖控制满意的标准是：空腹血糖＜7.0mmol/ L，非空
腹血糖＜10.0mmol/L 。
28.BMI指数中肥胖的标准：≥28Kg/m2
29.对确诊的2型糖尿病患者每年提供至少 4 次面对面随访。
30.《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求：对管理的2型糖尿
病患者第一次出现空腹血糖控制不满意，即空腹血糖 7.0mmol/L 的患者，结合其服药依从性进行指导，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同种类的降糖药物，应 2 周内为其开展随访服务。
