问卷编号：_________ 子女性别：______ 子女年龄：_______（×年×月）填写人父亲
尊敬的家长：
您好！我们正在进行一项生活调查，结果仅用于学术研究，与幼儿在园的学习、生活、发展状况评定无任何关系。这项调查采用无记名方式，我们将对您所作的回答保密，希望您能如实填写。
抱歉给您带来的不便，感谢您积极参与本次调查，谢谢合作！
孩子是否是独生子女：是否
父母是否离异：是否（在孩子岁时离异）
父亲是否健在：是否（在孩子岁时去世）
母亲是否健在：是否（在孩子岁时去世）
父亲文化程度：父亲职业：父亲年龄：
母亲文化程度：母亲职业：母亲年龄：
您的孩子在大多数时间里和谁生活在一起：（请填入选项前的数字）
1祖父母或外祖父母2三代同堂3父母亲一起4母亲5父亲6亲戚朋友7其他
问卷有很多题目，每个题目答案均有5个等级，分别是“符合、较符合、不确定、较不符合、不符合”。请您在最适合的等级方框上面打√。每个题目只选一个答案。请按照你的实际情况回答。谢谢！
符合较符合不确定较不符合不符合
1.在日常的言谈举止中表达出自己很喜欢孩子…………………□□□□□
2.平时不太限制孩子的自由，给他（她）一定的个人空间……□□□□□
3.提供学习生活等各方面的帮助和指导…………………………□□□□□
4.当孩子碰到不顺心的事时给他（她）安慰……………………□□□□□
5.觉得自己在对孩子的抚养和教育上是称职的…………………□□□□□
6.在家里孩子会觉得自己很孤单,也不太和父母一起玩………...□□□□□
7.信任孩子并允许尝试独立去做一些事情………………………□□□□□
8.关心孩子在园表现，无论是好是坏……………..…………….□□□□□
符合较符合不确定较不符合不符合
9.认为教养子女是父母应尽的义务…………………………..□□□□□
10.常不知道孩子真正需要什么…………………………..…...□□□□□
11.鼓励孩子发展自己的特长和兴趣爱好…………………….□□□□□
12.孩子还小，不需要帮家里做事…………………………….□□□□□
13.教导孩子怎样和别的小朋友相处……………………...….□□□□□
14.生活中保证孩子能吃饱穿暖，但也提倡节俭……………□□□□□
15.对孩子的活动不感兴趣也很少参加………………………□□□□□
16.认同“棍棒底下出孝子”这种说法………………………□□□□□
17.给孩子表达自己观点的机会………………………….... ...□□□□□
18.自己省吃俭用把钱尽可能的留给孩子……………... ... …□□□□□
19.常在孩子不知道原因的情况下对孩子大发脾气……......□□□□□
20.让孩子做一些力所能及的家务事…………………………□□□□□
21.有时会因为孩子犯了很小的错误而严厉地惩罚他（她）□□□□□
22.大多数时候都会替孩子做出决定…………………………□□□□□
23.制定许多规则并要求孩子严格遵守………………………□□□□□
24.物质上会尽力满足孩子的要求……………………………□□□□□
25.即使孩子在幼儿园多次犯错，也不过分责备孩子………□□□□□
26关注自己对孩子的教养方式是否适当……………………□□□□□
27.对孩子的穿着和言行举止都有严格的要求………………□□□□□
28.常把孩子的时间安排的满满的……………………………□□□□□
29.在家里孩子会有较强的安全感……………………………□□□□□
30.高兴时就买玩具给孩子，遇到不顺心的事拿孩子出气…□□□□□
31.很少知道孩子和什么人在一起…………………………....□□□□□
32.常以自身小时候的生活水平来要求孩子…………………□□□□□
33.孩子不听话时，就威胁不买玩具或不喜欢孩子了………□□□□□
34.早上很早就出门，晚上很晚才回来……………………....□□□□□
符合较符合不确定较不符合不符合
35.经常教育孩子要做一个听话的乖孩子………………………□□□□□
36.以孩子为中心，总是哄孩子开心，围着孩子团团转………□□□□□37.怕孩子受到伤害，很少允许和别的孩子玩…………………□□□□□
38.很多事情都提前帮孩子把一切安排好………………….…...□□□□□
39.总是很忙，只要求孩子不惹是生非给自己添麻烦…………□□□□□
40.生活中很多事情孩子都依赖父母去做………………………□□□□□
41.如果某件事情可能失败或有威胁，就不让孩子做…………□□□□□
42.孩子做错了，也不会管他（她）……………………………□□□□□
43.在大多数事情上对孩子的鼓励多于批评……………………□□□□□
44.更多时候要求孩子听话不允许有不同意见…………………□□□□□
45.常要求孩子汇报在幼儿园的情况……………………………□□□□□
46.即使孩子的需要有点过分，最后还是会满足他（她）……□□□□□
47.很少与孩子交流谈心，只是给孩子布置任务………………□□□□□
48.经常指导孩子该做什么，不该做什么………………………□□□□□
49.面对选择时仅提供参考意见而鼓励孩子自己作决定……....□□□□□
50.孩子觉得自己跟父母在一起的时间太少……………………□□□□□51抽出时间与孩子交流、谈心…………………………………□□□□□
52.孩子发生高兴或伤心的事情，也很少和他（她）沟通……□□□□□
53.在闲暇时会和孩子一起做游戏或带孩子出去玩……………□□□□□
54.总是考虑自己的工作，很少会主动问起孩子的情况………□□□□□55孩子遇到挫折和失败时，会和孩子一起分析原因…………□□□□□
57.自己很亲切，容易沟通，是孩子值得信赖的朋友…………□□□□□
58.鼓励孩子努力进步，要有上进心……………………………□□□□□
59.从不或很少带孩子出去玩，也很少参与孩子的活动………□□□□□
60.尽力为孩子的学习和生活创造良好的环境…………………□□□□□
