甲状腺手术中的喉返神经保护

甲状腺手术中的 喉返神经监测与保护
北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科
钟琦
喉神经保护的重要性
•喉神经： 喉返神经、喉上神经外侧支
•喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症： 呼吸、吞咽、发音障碍
✓初次手术： 喉返神经损伤率约为0.5～3%
✓再次手术： 喉返神经损伤率高达3～10%
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气管 插管
记录电极
患者
参考电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
• 喉返神经与甲状腺下动脉
分支交叉处至甲状软骨下
易 损
角(神经入喉处)的区域为喉
伤 部
返神经最易受损的部位。 位
1. 从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%） 2. 从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%） 3. 从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%） 4. 从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%） 5. 从甲状 腺下动脉分叉中通过 （11.9%）
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
525 603
适用于甲状腺手术
525 608
适用于面神经手术
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术前及术中注意事项
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神经监测硬件
Art. no. 530655 适用于6-7mm的气管插管， 厚度0.05mm 。 Single use product, ETO sterilised.
Art. no.530656 适用于 7.5 - 9mm的气管插管 ， 厚度0.05mm。 Single use product, ETO sterilised.
术中神经监测
•C2 NerveMonitor stands for •“Continuous Two Channel Nerve Monitor连续两通道神经监 测仪” •C2 – NerveMonitor, 全新一代术中神经监测仪应用领域: •喉返神经（普外科或甲状腺外科） •面神经（耳鼻喉科）
R2波：手术结束，喉返神经从入喉处完 全解剖分离，并彻底止血后，刺激 神经暴露最下端（近端）获得的肌 电位
牵拉<钳夹<结扎<电灼及切断
解决方案
• 加强解剖培训 • 术中精细解剖 • 借助工具帮助
喉神经监测发展
• 1966 年 Shedd, 1970年Flisberg提出术中神经监测 • 1985年James：手术中使用电流刺激来监测喉返神经，当电
流刺激到喉返神经——术者直接感受其同侧环甲关节区肌 肉的收缩与运动； • 1988年Lipton：借助喉镜将一电极插入声带中，术者持神 经刺激电极进行局部探测，通过肌电仪的记录装置记录喉 肌的肌电活动； • 1996年Eisele：术中肌电图结合气管插管监测喉返神经。 可观察到一定的肌电图波形并监听到特别的预警声音。
ISIS Touch
ISIS Touch 是一台为 脊椎专家设计的监护设 备，它可以支持多达 24通道。它的触摸屏 可以确保快速及简易的 操作使用并且在手术室 内提供一个更高标准的
卫生条神经监护仪，它可以在 神经电生理领域提供最 高的安全标准，在该设 备的基础设置中可以支 持多达32通道。该设备 可以在所有的脊椎、大 脑及血管手术中进行同 步的监护。ISIS IOM 已 成为神经监护设备市场 中的标准。
可携带式 ISIS
该产品是ISIS系列中 的特殊版本，它被设 计用于专门的市场以 满足其各自不同的需 求。该神经监护仪坚 固实用，它使用一个 便携式手提箱进行封 装，从而将其高端的 性能及可携带性与更 高的保护措施完美的
进行了结合。
USB 模块
它是inomed公司新一 代的研发成果，该产品 展示了本公司在将新的 技术转变为提高用户价 值方面的能力，其节省 空间的理念为我们的用 户提供了模块化系统的 灵活性及更多优势。
术前喉镜检查嗓音评估
麻醉 术前诱导
肌松剂仅用1倍ED95剂量 (常规为2-6倍） 爱可松0.3mg/kg； 万可松0.05mg/kg 术中不再追加肌松剂
麻醉插管与记录电极
声带
表面电极
气管插 管套囊
声带
带电极 气管插 管
环状软骨 气管插管电极暴露部分
尽量采用较粗的气管插管
启动C2 NerveMonitor
•The system is equipped with 4 or 8 differential EMG channels. •It includes two independent stimulators for different settings.
适应症
• 确诊或可疑甲状腺癌，尤其怀疑有气管食管沟淋巴结转移者； • 甲状腺肿物位于腺体背侧，疑与喉返神经关系密切者； • 甲状腺再次手术者； • 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经可能有移
➢ 开启设备 ➢ 选择所需监测模式 ➢ 添加病人信息 (条码扫描或者键盘输入)
线缆连接/阻抗检测
打开刺激器
喉返神经监测四步法
V1波：打开颈鞘显露同侧迷走神经，探 针刺激获得肌电位(正常波幅 >300μV，潜伏期<7ms)
R1波：全程解剖显露喉返神经前，先在 甲状腺下极处探测并刺激喉返神经 时获得的诱发肌电位(正常波幅 >300μV，潜伏期<3ms)
喉返神经走行
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
• 喉上神经外支：进入环甲肌前与甲状腺上动脉关
系密切，二者距离很近，
• 根据Cernea分型，其可分为三型
喉 上 神 经 走 行
甲状腺手术中喉神经损伤原因
• 解剖不清楚，术中辨认不清 • 喉神经走行变异，手术中未能正确辨认 • 病变压迫牵拉，引起神经走行改变，术中辨认困难 • 局部组织粘连，解剖结构紊乱，术中辨认困难