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围生期感染性疾病诊疗常规一、妊娠期风疹病毒感染【概述】风疹病毒为RNA病毒。
病毒通过胎盘引起宫内感染，导致流产、胎儿发育障碍和先天性风疹综合征( CRS)。
孕妇感染风疹病毒越早．胎儿畸形率越高，畸形程度也越严重。
早孕期感染风疹病毒，胎儿畸形和流产的发生率约为80%。
中孕期感染风疹病毒，胎儿畸形和流产的发生率约为25%。
晚孕期感染风疹病毒，胎儿畸形的发生率降为15%，畸形程度随孕周而减轻。
先天性风疹综合征存在胎儿生长受限。
先天感染风疹的婴儿数月内仍可排出病毒，故有传染性。
【诊断要点】1. 临床特征(1)孕妇新近风疹病毒流行病学接触史。
(2)典型症状和体征。
但25%的风疹感染者可有病毒血症，而无明显临床表现。
(3)胎儿畸形，胎儿生长受限等。
2. 血清学检查感染风疹病毒后，在临床症状出现前l周就有病毒血症。
特异性抗体IgM在出疹后1~2周即病毒血症3~4周达高峰，并持续到出疹后4周。
特异性抗体的迅速反应使血清诊断困难，除非在出疹后数日内取血。
如用敏感性强的RIA检测，风疹抗体可持续1年。
因此不能单凭免疫球蛋白做诊断。
3. 先天性风疹在出生后头几周，可从患儿鼻咽排泄物成尿中分离出病毒，尿中病毒可迟至出生后12个月仍然阳性。
新生儿脐血或血液中出现IgM风疹抗体，提示先天性风疹感染。
出生后3~6个月仍可出现IgM抗体阳性。
在出生后6个月～3岁血清中存在IgG风疹抗体，可作为先天性感染的回顾眭证据。
【治疗方案及原则】1. 孕前风疹疫苗接种风疹血清IgG阴性的妇女，孕前都应进行免疫。
风疹疫苗是减毒活疫苗，可以穿过胎盘，因此孕期不能使用。
2. 妊娠期早孕期在确诊孕妇患风疹后应劝告其做治疗性流产。
中晚孕期感染风疹病毒，继续妊娠者需先排除胎儿畸形，无胎儿畸形者按产科常规处理。
3. 先天性风疹出现充血性心力衰竭时可用洋地黄治疗，由于血小板减少而出血时输新鲜血或血小板。
给先天性风疹患儿注射丙种免疫球蛋白的价值有限。
虽然乳汁中能测出病毒，但未见因喂母乳感染患儿者。
巨细胞病毒感染诊疗指南【概述】巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection，CMV)是由人巨细胞病毒引起的先天性或后天获得性感染，人群普遍易感。
主要通过母婴及水平传播。
本病基本病理特征为受染的细胞体积增大，胞核和胞浆内出现包涵体。
大多数感染者没有症状或亚临床表现。
但在先天感染、免疫缺陷、器官和骨髓移植患儿中可引起严重感染，甚至危及生命。
【病史要点】1．流行病学资料询问母亲在妊娠期间有无CMV原发感染或再发感染。
有无输血和输血液制品病史。
有无器官和骨髓移植病史。
有无免疫缺陷病史。
2．临床表现1)先天性感染①肝炎表现：有无黄疸，出现时间、程度、进展与否，有无白陶土粪便。
有无鼻衄、皮肤、注射部位出血倾向(警惕肝功能衰竭)。
是否伴食欲减退、腹泻、呕吐等症状。
②肺炎表现：有无咳嗽、呛奶、呼吸困难、气急、青紫、伴或不伴发热(先天感染多伴有严重肺炎)。
抗生素治疗后有无好转。
③神经系统症状：有无小头畸形、智力低下、视力障碍、脑瘫、抽搐及神经性耳聋(主要见于先天感染)。
2)获得性感染①婴儿感染：重点询问黄疸及其程度，有无肝功能异常。
有无咳嗽、气急、青紫(该年龄段可以并发肺炎)。
②儿童期感染：重点询问有无发热、皮疹、伴有黄疸或无黄疸，肝功能有无异常(多数感染CMV后没有症状)。
③免疫缺陷者感染(包括原发性免疫缺陷、艾滋病、器官及骨髓移植)：重点询问有无肺炎、肝炎、脑炎、视网膜炎、胃溃疡、糖尿病等多器官受累相应临床表现。
【体检要点】1．体检皮肤巩膜有无黄疸，程度(轻、中、重)，有无肝脾肿大，肿大程度、质地、边缘，有无腹部膨隆，腹壁静脉怒张，有无移动性浊音，是否伴有皮肤的出血点、浅表淋巴结肿大、浮肿。
2．体检智力发育及体格发育有无落后，有无小头畸形、视力减退、听力损害等。
3．注意有无气急、紫绀、呼吸困难、肺部啰音。
【辅助检查】1．病毒分离或巨细胞包涵体的检测病毒分离或巨细胞包涵体的检测的传统方法是从血、尿、唾液、脐血等受检标本中培养出病毒，若呈阳性即可确诊。
巨细胞病毒感染的产前诊断、治疗及管理刘丽欣 周希亚（中国医学科学院北京协和医学院/北京协和医院 产科中心/国家妇产疾病临床研究中心，北京 100730）·专题笔谈· 巨细胞病毒（cytomegalovirus， CMV）是一种普遍存在的DNA疱疹病毒，CMV感染最常见的是胎儿病毒感染，是新生儿感觉神经性听力减退和智力低下的主要感染性病因［1］。
发达国家婴儿先天性巨细胞病毒（congenital cytomegalovirus，cCMV）感染的发生率为0.2%～2.4%，其中10%～15%的婴儿在出生时表现出症状。
cCMV感染的临床表现包括胎儿生长受限、低出生体重以及脑部和多脏器受累，出生时有以上临床症状的新生儿死亡率为20%～30%，存活婴儿中约90%存在严重的神经系统后遗症。
此外，无症状cCMV感染的新生儿中有10%～15%会形成长期后遗症，例如感觉神经性听力损失和精神运动发育延迟［2］。
由于cCMV感染的危害严重，其产前诊断、治疗和管理受到了普遍关注，本文将从CMV感染的流行病学、孕妇感染及诊断、胎儿感染及诊断、胎儿感染的管理、筛查及预防等方面进行综述。
1 CMV感染的流行病学 cCMV感染在全世界的出生患病率为0.7%。
非洲和亚洲国家的出生患病率>1%，欧洲国家的出生患病率约为0.4%［2］。
据报道，我国北京地区cCMV感染率为0.23%［3］；2010年至2012年江苏常州地区新生儿cCMV感染率为1.59%；2001年至2014年南京及周边地区因胎儿严重畸形而终止妊娠的436例孕妇中，存在cCMV感染率为1.6%［4］。
2 孕妇感染CMV及诊断 对于育龄妇女而言，接触年幼儿童的尿液和唾液可能是CMV感染的最大危险因素［5］。
母体CMV原发性感染造成其先天性感染的风险为30%～40%，而非原发性感染仅为1.1%～1.7%［6-7］。
原发性感染发生在CMV血清检测结果为阴性的患者中，孕期初次感染。
妊娠期巨细胞病毒感染
也许大家都记得在产检中有一个检查单，就是TROCH。
现在我们就来谈谈里面的C。
C代表的就是巨细胞病毒，在先天性感染中巨细胞病毒是常见的病原体之一，也是导致发达国家和发展中国家新生儿畸形与感觉神经性听力损失的首要病因。
1.首先我们该如何诊断妊娠期巨细胞病毒感染呢？
当孕妇出现流感样症状（通常为发热、疲劳和头痛）时，如果无法用其他感染解释，或影像学检查提示胎儿发生CMV 感染，应对孕妇进行 CMV 血清学检测（CMV 特异性 IgG、IgM 和 IgG 抗体亲和力检测）。
对于 CMV 血清阴性的孕妇，原发性 CMV 感染的诊断性评估应包括在血清中检出 CMV 特异性 IgG。
在妊娠前免疫状态不明确的情况下，诊断孕妇原发性 CMV 感染应基于同时检出针对 CMV 低至中度亲合力的 IgM 和IgG 抗体。
目前指南不建议对所有孕妇进行普遍筛查以辅助原发性 CMV 感染的诊断。
2.胎儿及新生儿巨细胞感染的诊断又是什么呢?
在妊娠20～21周以后，可确诊胎儿CMV感染。
自母体发生CMV 感染的时间起至少 6 周以后，可检测羊水CMV感染。
诊断新生儿先天性CMV感染的方法为：在出生后最初3周内，可行新生儿唾液、尿液或两者同时检测。
可考虑对新生儿进行CMV感染普遍筛查，以利于能够早期发现先天性CMV感染婴儿，从而在恰当时候对感觉神经性听力损失和发育迟缓进行早期干预。
3.先天性巨细胞感染有哪些临床表现
先天性CMV 感染出现多种表现，中度至重度症状表现主要有血小板减少、瘀点、肝肿大、脾肿大、胎儿宫内生长受限、肝炎；或中枢神经系统受累，如：小头畸形、影像学发现异常符合CMV 中枢神经系统疾病表现（脑室扩大、脑内钙化、脑室周围回声、脑皮层畸形或小脑畸形）、异常脑脊液指数、脉络膜视网膜炎、感觉神经性听力损失或在脑脊液中检出 CMV DNA。
轻度症状可能表现出现一个或两个先天性CMV 感染的独立表现，症状轻微且为一过性。
这些表现可
能与更严重的表现重叠，但区别是上述表现单独出现。
无症状先天性CMV 感染有两种，一是没有明显异常表现仅合并感觉神经性听力损失；二是没有明显异常提示患有先天性巨细胞病毒病，且听力正常。
4.指南中治疗原则
对于胎儿CMV感染，不应常规给予超免疫球蛋白治疗。
不建议在妊娠期常规抗病毒治疗胎儿CMV感染。
更昔洛韦治疗6个月仅用于表现出中度至重度症状的先天性CMV感染新生儿。
不应对无症状的先天性CMV感染新生儿进行抗病毒治疗。
抗病毒治疗不常规推荐用于仅合并感觉神经性听力损失的无症状先天性CMV者，或表现轻度症状的先天性 CMV感染新生儿。
产前口服伐昔洛韦有望降低新生儿出生时发生有症状的巨细胞病毒病风险，但是其安全性还有待进一步研究。
5.我们该如何预防呢？
应当向所有孕妇和保健人员宣教先天性CMV感染的相关知识与预防措施。
孕妇预防 CMV感染的卫生措施包括：不与年幼儿童共用器具、分享食物与饮料。
不要将儿童安抚奶嘴放入口中。
亲吻儿童时避免唾液接触。
使用肥皂和水彻底洗手15～20 秒，特别是在更换尿布、喂养幼儿或擦拭幼儿鼻涕或唾液时。
也可考虑其他较少使用的预防措施，包括清洁玩具、家具表面及其他可接触到儿童尿液或唾液的地方，不与幼儿共用牙刷。
