esc指南:肺动脉高压诊疗
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ESC2015指南:肺动脉高压诊疗(中文版)
肺动脉高压(pulmonary hypertension , PH )指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态,可导致右心衰竭,可以是一种独立的疾病,也可以是并发症,还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为:海平面静息状态下,右心导管检测肺动脉平均压》25 mmHg。
2015ESC 肺动脉高压诊疗指南的主要亮点为:
1. 该指南的一大亮点是提供了新的治疗流程,并对肺动脉高压的临床症状、血流动力学的分型方面进行了更新。对儿科情况也进行了分类,并将肺血管抵抗纳入肺高血压诊断。
2. 指南基于近期研究证据对序贯和初始联合治疗方案做了推荐,并首次推荐「肺移植治疗」。
3. 指南推荐从超声心动图判定开始诊断流程,继以常见的病因检查。
4. 新指南强调专家中心对肺高压管理的重要性,推荐用于确诊PAH和CTEPH的右心
室导管检查,应在专家中心完成。
关于肺动脉高压右心室导管检查(RHC )的若干意见
1. 建议使用RHC确诊肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。(I, C)
2. 对于肺动脉高压的患者,建议在专业的医疗中心行RHC治疗,毕竟其有一定的技术
要求,而且可能导致严重并发症。(I, B)
3. 建议根据RHC结果判断肺动脉高压的药物治疗效果。(Ila , C)
4. 对于先天性心脏分流,建议行RHC检查,以协助确定治疗方案。(I, C)
5. 如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起,而且考虑行器官移植治疗的话,建议行RHC检查。(I, C)
6. 如果肺动脉楔压结果不满意,可以考虑行RHC检查,以明确左心舒张末期压力。(IIa ,
C)
7. 对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者,建议行RHC检查,以辅助鉴别
诊断和确定治疗方案。(lib, C)
8. 建议使用RHC确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。(I, C)
关于血管反应试验的相关建议
1. 建议只在专业的医疗中心行血管反应试验。(I, C)
2. 对于药物引起的特发性肺动脉、遗传性肺动脉高压和肺动脉高压,建议行血管反应试验,
以明确患者是否可以接受高剂量钙离子通道阻滞剂(CCB )。(I, C)
3. 血管反应试验的阳性反应为:心输出量增加或不变的情况下,平均肺动脉压至少下降
10 mmHg,平均绝对值至少为40 mm Hg。(I,C)
4. 建议行血管反应试验时吸入一氧化氮气体。(I,C)
5. 建议行血管反应试验时静脉输注前列环素。(I,C)
6•行血管反应试验时可以考虑使用腺苷。(Ila,C)
7•行血管反应试验时可以考虑吸入伊洛前列素。(lib,C)
8. 不建议在急性血管反应试验中使用口服或静脉输注CCB类药物。(III,C)
9. 不建议为了检测患者是否可以安全使用高剂量CCB类药物而对肺动脉高压患者行血
管反应试验。(III,C)
关于肺动脉高压的诊断策略的若干建议
1. 建议将超声心动图作为一线的无创辅助诊断检查,以排查可疑肺动脉。(I,C)
2. 对于不明肺动脉高压的患者,建议行通气/血流灌注或肺灌注扫描,以排查慢性血栓栓
塞引起的肺动脉高压。(I,C)
3. 对可疑慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压患者,建议行肺动脉增强CT造影检查。(I,C)
4. 建议对肺动脉高压患者常规检测生化、血液、免疫、HIV和甲状腺功能,以排查特定
的疾病。(I,C)
5. 建议行腹部超声筛查肝门静脉高压。(I,C)
6. 对于肺动脉高压患者,建议初始检查中加入包括一氧化碳肺弥散量检查的肺功能检查。
(I,C)
7. 可以考虑对所有肺动脉高压患者行高分辨率CT检查。(Ila,C)
8. 对于可疑慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压患者,可以考虑考虑肺动脉造影。(Ila,C)
9. 不建议肺动脉高压患者行开胸检查或经胸腔镜肺活检。(III,C)
肺动脉高压危险因素评估
1. 低危
(1 )一年死亡率评估<5%
(2)少有右心室衰竭临床症状
(3)无症状恶化
(4)无晕厥
(5)WHO功能分级:I级,II级
(6)6分钟步行距离测试(6 MWD): >440 m
(7)心肺运动试验:最大摄氧量>15 ml/mi n/kg (>65% pred.),二氧化通气当量斜率(VE/VCO2slope)<36
(8)脑自然肽氨基端前体蛋白( NT-proBNP )血浆水平:脑钠肽(BNP)<50 ng/l,脑自然肽氨基端前体蛋白( NT-proBNP)<300 ng/ml
(9)成像(超声心动图,CMR成像):右心房面积(RA)<18 cm 2,无心包积液
(10 )血液动力学:右心房压力( RAP)<8 mmHg
2. 中危
(1 )一年死亡率评估5% -0%
(2)少有右心室衰竭临床症状
(3)症状恶化缓慢
(4 )偶发晕厥
(5)WHO功能分级:,III级
(6)6分钟步行距离测试(6 MWD ) : 165 -440 m
(7)心肺运动试验:最大摄氧量11 -5 ml/mi n/kg (35 -65% pred.),二氧化通气当量斜率(VE/VCO2slope)36 -44.9
(8)脑自然肽氨基端前体蛋白( NT-proBNP )血浆水平:脑钠肽(BNP ) 50 -300 ng/l ,
脑自然肽氨基端前体蛋白( NT-proBNP ) 300 -1400 ng/l
(9)成像(超声心动图,CMR成像):右心房面积(RA ) 18 -26 cm 2,无或有少量心包积液
(10 )血液动力学:右心房压力(RAP )8-4 mmHg,心脏排血指数(CI )2.0 24 l/mi n/m 2, 混合静脉血氧饱和度(SvO 2)60 -65%
3. 高危
(1 )一年死亡率评估>10%
(2 )有右心室衰竭临床症状
(3)症状恶化迅速
(4 )频发晕厥
(5) WHO功能分级:IV级
(6) 6分钟步行距离测试(6 MWD ) :<165 m
(7) 心肺运动试验:最大摄氧量<11 ml/mi n/kg (<35% pred.),
二氧化通气当量斜率
(VE/VCO2slope) > 45
(8) 脑自然肽氨基端前体蛋白( NT-proBNP )血浆水平:脑钠肽(BNP ) >300 ng/l,脑自然肽氨基端前体蛋白(NT-proBNP ) >1400 ng/l
(9) 成像(超声心动图,CMR成像):右心房面积(RA ) >26 cm 2,有少量心包积液
(10 )血液动力学:右心房压力(RAP )>14 mmHg,心脏排血指数(CI)2.0 l/min/m 混合静脉血氧饱和度(SvO 2)<60%