申请书式样
申请书
（女方所在单位或村居）：
……
主要内容：
1、个人基本情况：性别、出生年月；
2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；
3、工作情况：单位、职务；
4、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；
5、患儿情况：姓名，性别，出生日期，胎产次，
患病及治疗情况，结局或预后。
……特申请病残儿医学鉴定。
（夫妻双方签名）
年月日
关于×××同志申请独生子女病残儿医学鉴
定的证明材料Array
兹证明……
主要内容：
1、被证明人基本情况：姓名、性别，出生年月，身份证号码；
2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；
3、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；
4、工作情况：职务及任用机关；
5、患儿情况：姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；
6、患儿身份确定：确保照片上孩子是申请者所生。
……
单位计生人员（签字）：单位计生部门（盖章）
年月日
单位主要负责人（签字）：单位（盖章）
年月日
（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。亲笔手写）
主管单位审核意见：
主管单位计生人员（签字）：主管单位计生部门（盖章）
年月日
主管单位主要负责人（签字）：主管单位（盖章）
年月日
（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。亲笔手写）
（本证明材料夫妻双方单位分别出具）
关于×××、×××同志申请独生子女病残儿
医学鉴定的证明材料
主要内容：
1、被证明人基本情况：姓名、性别、出生年月、身份证号码；
2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；
3、工作情况：职务及任用机关；
4、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；
5、患儿情况：姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；
6、患儿身份确定：确保照片上孩子是申请者所生。
……
计生专职主任（签字）：
村（居）委会主任（签字）：（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。
亲笔手写）
村（居）支部书记（签字）：（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。
亲笔手写）
村（居）委（盖章）
年月日
计生办调查材料式样：
关于×××、×××同志申请独生子女病残儿
医学鉴定的调查材料
经调查……
主要内容：
1、被证明人基本情况：姓名、性别，出生年月、身份证号码；
2、女方WIS编码；
2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；
3、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；
4、工作情况：单位职务及任用机关；
4、患儿情况：姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；
5、家族中有无遗传病史；
6、患儿身份确定：确保照片上孩子是申请者所生。
……
调查人员（至少两名，其中一名为服务站医生）：
计生办主任（签名）：
分管领导(签名)：
计生办（盖章）
年月日
保证书式样
保证书
主要内容：
我保证照片上的孩子确系我们夫妇所生，病情属实，无弄虚作假现象。如有不实，我们夫妇愿接受一切经济、行政处罚。
（夫妻双方签名）
年月日
