执业医师技能操作病例分析
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病例分析公式54条(包括新大纲新增公式)
一、慢性阻塞性肺疾病
1、诊断公式:COPD=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC<0.7(分期:急性加重期?稳定期?)
慢性支气管炎=老年人+咳痰喘
肺气肿=桶状胸+过清音
肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大(P2>A2、颈静脉怒张、敢打、肝颈征阳性、下肢水肿)注:肺功能分级: FEV1/FVC<70, FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。
伴慢性呼衰亦为极重。
2、查:肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
3、治:(1)控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%。
(2)抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素
(3)并发症治疗
(4)加强教育、戒烟等康复治疗。
二、肺炎
1、诊断公式:肺炎=短期咳痰喘+发热+肺部湿啰音+胸片表现
大叶性肺炎/肺炎球菌肺炎=青壮年+受凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+湿啰音+铁锈色样痰
葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状影
肺炎支原体肺炎=儿童/青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素/头孢无效+胸片浸润影
克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+砖红色胶冻痰+胸片空洞
支气管肺炎=婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)
左心衰=发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+) +两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快
右心衰=肝大+双下肢水肿
2、鉴别:金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
3、查:胸片、胸部 CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
4、治:(1)病原治疗:肺炎支原体肺炎——首选大环内酯类
(2)对症治疗:降温、化痰、雾化
(3)一般治疗:合理饮食、注意隔离以防交叉感染
(4)并发症治疗:如有肝脏/心脏损害,给予相应治疗
三、支气管哮喘
1、诊断公式:支气管哮喘=青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音(分期:急性发作期?非急性发作期?)
(分级:轻度、中度、重度、危重)
2、鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断)
3、查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原、血清特异性IgE,皮肤过敏源试验(病情稳定后)。
4、治:(1)休息、吸氧、避免接触变应原;
(2)吸入贝塔2受体激动剂,抗胆碱能药物,口服茶碱控释剂
(3)口服/吸入糖皮质激素
(4)必要时机械通气
(5)哮喘健康教育与随访
四、支气管扩张
1、诊断公式:支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征/卷发样阴影(支气管末端扩张)
干性支扩=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征
急性肺脓肿=急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热
2、鉴:COPD、肺结核、支气管肺癌、先天性肺囊肿、肺脓肿等
3、查:痰培养+药敏试验,痰细胞学检查、痰涂片抗酸染色、PPD试验、动脉血气分析、肺功能测定、必要时支气管镜、肿瘤标记物、胸部高分辨率CT检查
4、治:(1)休息、吸氧、止咳、祛痰、营养支持
(2)广谱抗生素抗感染治疗
(3)支气管舒张剂
(4)应用垂体后叶素、氨基己酸等止血药物治疗,必要时手术/支气管动脉栓塞(痰中带血时)
(5)戒烟、健康教育
五、肺癌
1、诊断公式:肺癌=中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽/痰中带血+固定局限性湿啰音(阻塞性肺炎)+毛刺/边缘不整
2、鉴别:肺炎、肺结核、支气管良性狭窄/异物、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿 、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)
3、查:胸片、胸部增强 CT 、纤支镜、血清及胸水肿瘤标志物、肺功能检查、胸水细胞学检查、痰脱落细胞检查、必要时肺组织活检;若明确肺癌诊断应行骨扫描、腹部B 超、头颅 CT 或PET/CT 等以明确肿瘤分期。
4、治:(1)休息、止咳、祛痰
(2)胸腔穿刺抽夜,明确诊断后行胸膜固定术
(2)静脉点滴抗生素
(3)待明确诊断后,确定下一步是否手术或化疗。
六、呼吸衰竭
1、诊断模式:慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性脑病,Ⅱ型呼衰;高血压病2级,极高危。
2、呼衰为功能性诊断。
标准:PaO 2<60mmHg 或伴PaCO 2>50mmHg 。
吸氧时,氧合指数(PaCO 2/FiO 2)<300 Ⅰ型呼衰(单纯缺氧)PaO 2<60mmHg →多见于重症肺炎 Ⅱ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留)PaO 2<60mmHg+PaCO 2>50mmHg →多见于COPD 肺性脑病=慢性呼吸系统病史+意识障碍
3、治:(1)卧床休息、吸氧(氧浓度25%-35%,Ⅱ型持续低浓度<35%,Ⅰ型可高于35%)、加强支持治疗;
(2)戒烟,避免烟雾刺激
(3)经验性抗感染治疗,根据疗效及病原学药敏试验结果及时调整治疗方案;
(4)联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素 ←慢阻肺
(4)对症治疗:退热止咳祛痰
(5)必要时无创通气/机械通气。
七、肺结核
1、诊断公式:结核中毒症状=低热、盗汗、乏力、体重下降
肺结核=青年+长期低热盗汗+咳嗽咳痰咯血+生素治疗不好转+WBC 不高
结核性胸膜炎=结核中毒症状+胸腔积液体征(胸痛+语颤减弱+叩实+呼吸音减弱)
原发性肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃状阴影(原发综合症)
急性粟粒型肺结核=幼儿/青年+咳嗽+结合中毒症状+胸片大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节 浸润性肺结核=青年+肺结核+肺尖/锁骨下斑点状阴影
纤维空洞性结核=成人+长期低热盗汗+胸片示肺组织严重损害、厚壁空洞、肺纹理垂柳样
干酪样肺结核=肺结核+高热+胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影
多浆膜腔积液=胸腔积液+心包积液+腹腔积液
结核性心包炎=肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、 心包积液)
心包积液=颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性 +肝大+心音低钝
缩窄性心包炎=心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝
泌尿系结核=陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏
2、鉴:肺转移癌、外源性过敏性肺炎、间质性肺炎、硅肺等职业性肺病、肺脓肿、支扩、支气管肺癌、肺真菌病、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液
3、查:肺高分辨率CT (HRCT )、胸部CT 、痰涂片+痰培养找结核杆菌、胸水细胞学检查、胸水脱落细胞学检查、胸水及血清癌胚抗原检测、结核抗体、PPD 试验、血沉、复查血常规、血糖、肝肾功能、支气管镜、必要时胸膜活检。
4、治:(1)隔离:转结核病院治疗,执行传染病上报制度
(2)一般治疗:休息、对症治疗、营养支持、积极胸腔穿刺抽夜。
(3)抗结核治疗:早期、适量、联合、规律、全程
氧分压 (21+4 X 氧流量)%
(4)定期随诊,复查血常规、肝肾功能和胸片,观察疗效及药物不良反应。
八、胸部闭合性损伤(休克、肺挫伤、主支气管断裂小尾巴~)
1、诊断公式:肋骨骨折=胸外伤+胸廓挤压征阳性+骨擦音/骨擦感
闭合性多根多处肋骨骨折=胸部外伤+反常呼吸+胸廓挤压征阳性+骨擦音/骨擦感
血胸=胸部外伤+气管偏移+患侧叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影
闭合性气胸=胸部外伤+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+呼吸困难+胸廓饱满+胸片示肺压缩
张力性气胸=胸部外伤+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+极度呼吸困难+皮下气肿(握雪感)
开放性气胸=胸部开放性伤口+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+明显呼吸困难+纵膈扑动
2、鉴别:心脏压塞、支气管断裂
3、查:诊断性胸腔穿刺、超声心动图、血常规、血生化、病情允许时行床旁胸片/胸部超声/胸部CT
4、治:(1)抗休克治疗
(2)立即行胸腔穿刺减压/和胸腔闭式引流
(3)止痛、胸壁固定
(4)保持呼吸道通畅,鼓励咳嗽排痰,预防并发症
(5)使用抗生素预防感染
(6)必要时开胸探查
九、高血压病
(1)危险因素:高血压(1-3)、年龄(男55女65)、吸烟、糖耐量受损/空腹血糖受损、血脂、心血管家族史、腹型肥胖、血同型半胱氨酸
(2)靶器官损害:左室肥厚、动脉粥样斑块/内膜中层厚度(IMT)>0.9cm、颈股动脉PWV≥12m/s、ABI<0.9、血肌酐轻度增高(男115-133,女107-124)、尿微量白蛋白30-300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g (3)并发症:脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病
3、鉴别:冠心病、脑血管病、继发性高血压、心脏瓣膜病、高血压急症、肾性高血压
4、查:(1)BNP/NT-proBNP、血脂、血电解质、肝肾功能、糖化血红蛋白检测
(2)头颅CT、胸部X线片、
(3)超声心动图、颈动脉超声
(4)尿常规、血尿醛固酮、血尿皮质醇、24h尿蛋白定量
(5)肾及肾上腺B超、腹部B超
(6)眼底检查
5、治:(1)低钠盐、低脂、糖尿病饮食、控制体重、戒烟
(2)长期降压治疗:首选ACEI/ARB。
高血压急症治疗:选用快速起效的降压药,在24-48h内降低血压
(3)改善心功能:可用β受体阻滞剂
(4)降糖治疗
(5)调脂治疗:他汀类
十、心律失常
1、期前收缩:ECG (较基本心律提早的一次或多次 P-QRS'波群)。
对症而治。
2、窦性心动过速:P>100次/分。
针对病因治疗。
3、窦性心动过缓:P<60次/分。
过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。
针对病因治疗。
4、阵发性室上速:阵发性心慌(严重者头昏、意识丧失)+突发突止+ECG (QRS 波室上型+未见明显P 波)。
治:(1)刺激迷走或静脉给药(维拉帕米/西地兰/ATP/普罗帕酮/胺碘酮)。
(2)同步直流电复律(洋地黄中毒或低血钾禁用)。
(3)经导管射频消融。
5、阵发性室性心动过速:突发、心慌胸闷、阿斯综合征、猝死、既往史及发作史
EEG :连续3次以上快速的宽大畸形的QRS 波,与P 波无关,可见心室夺获及室性融合波。
治:(1)利多卡因/普罗帕酮/胺碘酮缓慢静推
(2)治疗原发病
(3)维持正常血钾
(4)药物维持预防发作。
6、室颤:心脑缺血综合征+QRS-T 波群完全消失,代以心室除极波形,频率200-500次/分。
治:尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。
7、房颤:心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥、第一心音强弱不等、心律绝对不齐、
EEG :P 波消失,f 波频率350-600次/分,心室率绝对不齐。
治:恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。
8、房室传导阻滞(1)一型:P-R 间期>0.21s ,P 波后有 QRS 波。
(2)二型:P-R 间期逐渐延长/基本正常,QRS 波脱落。
(3)三型:P 波与QRS 波无关。
治:病因治疗。
阿托品、异丙肾上腺素。
永久起搏器植入术。
9、束支传导阻滞:病因治疗。
人工心脏起搏。
心梗部位:①V1-V6广泛前壁心梗②V1-V3前间壁心梗③V3-V5 局限前壁心梗④1、 AVR 高侧壁心梗41
十一、冠心病(心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、 无症状心肌缺血型)
1、诊断公式:冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛 心绞痛=中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST 段水平下移
心梗=中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST 段弓背抬高
心梗部位 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
下壁
aVR aVL aVF
V1V2V3 V3V4V5 V5V6V7 V7V8V9 前间壁 局限前壁 后壁
2、鉴:急性肺栓塞、主动脉夹层、急性脑血管病、反流性食管炎、急性心包炎、急腹症、自发性气胸、心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛。
3、查:(1)心肌坏死标记物、心电图(静息时、发作时、负荷试验、动态监测)
(2)超声心动图、动态心电图、冠脉造影
(3)头颅CT 、胸部X 线片、肺增强CT 、腹部B 超、胃镜
(4)血脂、血糖、肝肾功能、电解质、血气分析、血常规、D-二聚体
4、治:(1)绝对卧床、吸氧、心电监护、低脂饮食、戒烟
(2)解除疼痛:硝酸脂类
广泛 前壁 冠心病大帽子
(3)抗凝、抗血小板聚集药物治疗
(4)心肌再灌注治疗(静脉溶栓/冠脉介入治疗)
(5)纠正心律失常
(6)长期降压
(7)冠心病二级预防
十二、心力衰竭
1、诊断公式:慢性左心衰=心脏病史+心排量减低+肺循环淤血(心源性哮喘、呼吸困难)
慢性右心衰=心脏病史+心排量减低+体循环淤血(颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿)
慢性全心衰=慢性左心衰+慢性右心衰
急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)
心衰NYHA分级:Ⅰ级(不受限)、Ⅱ级(轻度)、Ⅲ级(明显)、Ⅳ级(休息时)
单纯左心衰、收缩性心衰
急性心梗(此次)泵衰竭Killip分级:Ⅰ级(无明显心衰,无肺部啰音)、Ⅱ级(左心衰,<50%)
Ⅲ级(急性肺水肿,>50%)、Ⅳ级(心源性休克,血压<90/60mmHg)
2、鉴别:心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
3、查:(1)判断疾病性质及程度:BNP、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、
心肌活检;
(2)判断心功能不全程度( NYHA心功能分级)
(3)动脉血气分析、血常规、血糖、肝肾功能、血脂
4、治:(1)坐位,双腿下垂,吸氧、控制液体入量
(2)降压
(2)吗啡(镇静)
(3)快速利尿剂
(4)血管扩张剂
(5)洋地黄类药物(房颤)
(6)冠心病二级预防。
十三、心脏瓣膜病(风湿性心脏病帽子?)
1、诊断公式:二狭=舒张期开隆隆样(右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积,测右心室及肺动脉压力)
呼吸困难+急性大咯血、粉红色泡沫痰+梨形心
二闭=收缩期关吹风样
主狭=收缩期开喷射样(左心导管检查)+呼吸困难+心绞痛+晕厥
主闭=舒张期关叹气样+心悸+心绞痛+Austin-Flint杂音+周围血管征(水冲脉、点头征、颈静脉搏动
征、毛细血管搏动征、Duroziez征)
2、鉴:肺栓塞、肺炎、甲亢、先心病、心肌病、冠心病、心肌炎、支气管哮喘
3、查:超声心动图、胸部X线片/肺增强CT、心电图、动态心电图、血沉、抗O、血气分析、D-二聚体、经食道超声心动图甲状腺功能检查、血糖、肝肾功能、血脂、电解质
4、治:(1)休息,吸氧,避免过劳、心电监护、低盐饮食,控制液体入量
(2)纠正心功能不全:利尿剂、血管扩张剂、必要时洋地黄
(3)预防血栓栓塞
(4)药物复率/控制心室率——房颤
(5)必要时手术治疗
(6)预防上呼吸道感染,定期复查。
十四、结核性心包炎(其他肺结核?心包积液小尾巴?)
1、诊断公式:结核性心包炎=结核+心包积液征(呼吸困难+心前区疼痛+心界扩大+心音遥远+肝大+腹水 +下肢水肿)
2、治:(1)休息、加强营养、支持治疗
(2)心包穿刺引流
(3)抗结核治疗:早期、规律、全程、适量、联合
十五、休克
1、诊断公式:失血性休克=出血+ P↑、 Bp↓+四肢湿冷、脉压变小
休克早期=P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg
心肌炎=青年+上感染症状+急性左心衰+心大
2、查:ECG、 UCG、心肌酶、有创血流动力学监测、中心静脉压及Swan Ganz导管、胸片、腹部 B超
3、治:休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死
十六、胃食管反流病
1、诊断公式:反流性食管炎=烧心反酸(常饭后1h)+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带
2、鉴别:冠脉硬化性心脏病、食管癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡、贲门失弛缓症。
3、查:胃镜、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线钡餐造影、血脂血糖心肌酶、肿瘤标志物、心脏检查
4、治:(1)改变生活方式及习惯,减少烟酒用量
(2)药物治疗:抑酸药物,酌情添加促胃肠动力剂
(3)若有适应症,内镜或手术治疗。
十七、胃炎
1、诊断公式:急性胃炎=饮食不洁/刺激物/非甾体抗炎药服用史+上腹不适/隐痛+黑便
急性糜烂出血性胃炎
慢性胃炎=慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心
非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型、慢性浅表性胃炎
自身免疫性胃炎(A型、慢性胃体炎)=恶性贫血+血清VitB12↓+内因子抗体(IFA)阳性+壁细胞抗体(PCA)阳性
慢性萎缩性胃炎(B型、慢性胃窦炎)= 幽门螺杆菌+胃粘膜红白相间、血管暴露、皱襞变平、色泽灰暗
2、鉴:消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、胆石症、慢性活动性肝炎
3、查:血肝肾功能检查、血型(输血)、血常规、粪常规及隐血、胃镜+活组织病检、HP检测、肝炎病毒标志物检测、血清学检查(促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12)、腹部B超、X线钡餐、。
4、治:(1)休息、支持治疗、消除病因
(2)限制饮食,避免刺激性食物及药物
(3)抑制胃酸:质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂,抗酸药物
(4)胃粘膜保护剂治疗。
抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。
(5)若HP阳性,行根除HP治疗。
十八、消化性溃疡
1、诊断公式:胃溃疡=慢性周期性饱餐痛
十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛、夜间痛
消化性溃疡并出血=胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降
消化性溃疡并穿孔=有/无消化性溃疡病史+突发剧烈上腹痛、板状腹+X线膈下游离气体
十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+上腹饱满+呕吐宿食+振水音
2、鉴:胆石病、胆囊炎、胃癌、胃癌穿孔、急性阑尾炎并穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎并穿孔、慢性胃炎
3、查:胃镜及活组织病检、肝肾功能、血电解质、动脉血气分析、肿瘤标记物、腹部B超、择期HP检测、上消化道X线钡餐造影(梗阻时禁忌)、立位腹部X线平片、血尿淀粉酶检测、诊断性腹穿、
4、治:(1)胃肠减压、禁饮食、休息
(2)静脉补液、肠外营养
(3)静脉应用抑酸剂(H2受体拮抗剂、PPI)
(4)必要时外科治疗
(5)若HP阳性,择期行HP治疗(PPI、铋制剂+
十九、肠结核及结核性腹膜炎(进餐后加重,排便/气后缓解)
1、诊断公式:肠结核=低热盗汗+右下腹/脐周间歇痛+腹泻便秘交替+右下腹块+钡剂灌肠示激惹征
溃疡性肠结核=腹泻、结核毒血症
增生性肠结核=便秘、腹部肿块、一般情况好
结核性腹膜炎=低热盗汗+腹痛+腹水+腹部包块+腹壁柔韧感
2、鉴:炎症性肠病、慢性阑尾炎、肠道肿瘤、肠寄生虫病、恶性腹水、肝硬化腹水、其他病所致腹水
3、查:PPD试验、粪便病原学检查、血CPR、肿瘤相关检查、X线钡剂灌肠造影,腹部 B超及CT,结肠镜+病检、腹水检查(常规、生化、ADA、抗酸染色、细胞学检查)、肝肾功能。
4、治:(1)营养和休息,维持水电平衡
(2)抗结核治疗:早期、规律、全程、适量、联合
(3)酌情放腹水
(4)对症治疗及健康教育
二十、溃疡性结肠炎
1、诊断公式:溃结=左下腹痛+黏液脓血便+抗生素无效+结肠镜示黏膜颗粒样
分型:初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。
程度:轻(腹泻<4次/天)、中、重(腹泻>6次/d,体温>37.5℃、脉率>90次/min、血红蛋白<100g/L、血沉>30mm/h)
范围:全结肠/直肠/直肠乙状结肠
分期:活动期/缓解期。
拟诊:溃疡性结肠炎,慢性复发型广泛结肠类型中间型活动期。
2、鉴:菌痢、阿米巴肠炎、大肠肿瘤
3、查:血粪常规、粪病原学检查、肝肾功能、C反应蛋白、电解质检查、急诊结肠镜+活组织病检、钡剂灌肠
4、治:(1)限制饮食、补液、加强营养支持、维持水电平衡
(2)诊断初步确立后,静脉应用糖皮质激素
(3)水杨酸制剂治疗
(4)静脉应用广谱抗菌药物
(5)糖皮质激素无效时,可酌情应用免疫抑制剂/手术治疗
二十一、肛门、直肠良性病变
1、诊断公式:内痔=无痛+鲜血便+肛诊不能触及
外痔=无痛+鲜血便+痔核
血栓性外痔=剧痛+鲜血便+痔核缺血肿胀、触痛明显+肛周小肿物
肛裂=便时便后两次疼痛+肛裂三联征(肛裂、前哨痣、肛乳头肥大)
肛瘘=间断少量脓血黏液从瘘管溢出+外口-瘘管-内口
肛周脓肿=肛周疼痛+局部刺激征+有/无发热
直肠脱垂=肿物(直肠)自肛门脱出+直肠指检感肛门括约肌无力
2、鉴:直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂、炎症性肠病、肛周肿瘤
3、查:直肠镜、纤维结肠镜、粪便常规、血CEA、直肠指检、诊断性穿刺、脓液细菌培养+药敏、盆腔B超/CT/MRI。
内痔脱出血栓性外痔
4、治:(1)一般:保持大便通畅、防止腹泻和便秘(1)一般治疗:调整饮食,保持大便通畅、坐浴等
(2)钢管内应用药物(2)硬化剂注射、冷冻等
(3)硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法(3)手术:痔切除术、庤环切除术、血栓性外痔剥离术(4)必要时手术:胶圈套扎、痔单纯切除术
肛裂肛周脓肿
(1)排便后1:5000KMnO4温水坐浴,保持肛门清洁(1)脓肿切开引流
(2)口服缓泻剂,保持大便通畅(2)定期换药,坐浴
(3)必要时手术治疗(3)应用抗生素
二十二、肝硬化(腹水、SBP 、脾亢小尾巴)
1、诊断公式:病肝=肝功异常+病程短+无门脉高压
肝硬化=肝病史+门脉高压(腹水、脾大)+肝功减退+B 超示肝脏缩小
分期:代偿期、失代偿期(肝功减退、门脉高压——脾功能亢进、腹水、门-腔侧支开放)
并发症:上消化道出血、肝性脑病、胆石症、门静脉血栓形成、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合症、原发性肝癌、感染(自发性细菌性腹膜炎SBP 、胆道感染、肺肠尿感染)。
食管胃底静脉曲张破裂出血=中年患者+上消化道出血+肝硬化
2、鉴别:结核性腹膜炎、原发肝癌、其他病因所致腹水、其他病因肝硬化、结核性腹膜炎、心源性水肿、肾性水肿、布-加综合征。
3、查:(1)血尿便常规、血脂、凝血常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查
(2)腹部及血管B 超/CT 、心电图、超声心动图。
(3)腹腔穿刺、腹水检查(常规、生化、ADA 、培养+药敏。
细胞学检查)
(4)上消化道 X 线钡餐造影、腹腔镜。
4、治:(1)休息、戒酒、高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、避免粗糙及刺激性食物
(2)抗菌药物
(3)腹水治疗:限制水盐、利尿剂、输白蛋白、酌情放腹水
(4)保肝、降门脉高压治疗
(5)对症处理
(6)酌情抗病毒治疗
二十三、胆石病、胆道感染
1、诊断公式:胆石症=阵发性右上腹绞痛+有/无黄疸+B 超示强回声光团、后伴声影
胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+墨菲症阳性+无黄疸+B 超示胆囊内强回声光团、后伴声影
胆管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸+B 超示胆管内强回声光团、后伴声影 急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲症阳性+B 超示胆囊增大、壁增厚(双边征) 急性胆管炎=夏柯三联征(右上腹痛+寒战高热+黄疸) 急性化脓性梗阻性胆管炎(AOSC )=雷诺五联征(夏柯三联征+血压下降+精神神经症状)
2、鉴:急性胰腺炎、消化道穿孔、输尿管结石、高位阑尾炎、右侧肺炎和胸膜炎、胆道损伤导致的狭窄和梗阻、胆道下段肿瘤、胆道蛔虫症、肝脓肿、急性肠梗阻、胰头癌/壶腹部癌。
3、查:腹部/胸部X 线片、血尿淀粉酶测定、肝功能检查、腹部CT/MRCP (磁共振胰胆管造影)、尿便常规、凝血功能检查、必要时ERCP (内镜逆行胰胆管造影)、血肿瘤标志物、B 超、腹部立位平片。
急性胆囊炎 AOSC
4、治;(1)非手术治疗:禁食、胃肠减压、联合用抗生素、对症治疗。
(1)抗感染治疗,抗休克、营养支持
(2)手术治疗:胆囊切除术 (2)急诊开腹探查,胆总管切开、探
(3)引流术:难以耐受手术者。
可采用经皮胆囊穿刺造口引流术 查、引流、内镜下Oddi 括约肌切
开、引流、取石 二十四、急性胰腺炎
1、诊断公式:急性胰腺炎=饱餐(脂肪餐)+上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC ↑+血钙↓+AST ↑
分型:轻型——水肿型
重型——出血坏死型,腹膜炎广泛、肠鸣音减弱/消失,腹块、腰胁部/脐周皮下瘀斑,腹 水血/脓性,休克,WBC ≥16,血糖>11.1mmol/L ,血钙<1.87mmol/L
2、鉴:急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、急性胃炎、心肌梗死、 急性肠梗阻。
3、查:(1)血清脂肪酶、监测血尿淀粉酶、C 反应蛋白、腹水尿淀粉酶测定、
(2)肝肾功能、血脂、血糖、血胆红素、电解质(尤其血钙)、动脉血气分析
(3)腹部CT 、立位腹部X 线片
(4)心肌损伤标记物、心电图
(5)必要时MRCP
4、治:(1)重症监护、禁饮食、胃肠减压
体温>39/<36 WBC>20,脓胆 血培(+),P>120
(2)扩容、补液、营养支持治疗、维持水电平衡
(3)合理应用抗菌药物
(4)抑制胰腺外分泌及胰酶活性,如抑酸剂、生长抑素等
(5)酌情考虑内镜治疗
(6)中医中药治疗、对症治疗(镇痛解痉)
(7)酌情考虑外科治疗
(8)治疗胆石病
二十五、急腹症
1、诊断公式:急性阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛
肠梗阻=腹痛+恶心呕吐+腹胀+肛门停止排便排气(痛、吐、胀、闭)+腹平片示“阶梯状”液平
消化道穿孔=消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征(板状腹)+腹平片示膈下游离气体
2、鉴:急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胰腺炎、肠结核、粪石梗阻、溃疡性结肠炎、输尿管结石、黄体破裂、同类急腹症。
3、查:立位腹部X线片、腹部B超/CT、尿常规动脉血气分析、血尿便常规、尿HCG测定、血尿淀粉酶测定、血电解质、肝肾功能、肿瘤标志物、结肠镜+活组织病检、胸部X线片、诊断性腹腔穿刺。
急性阑尾炎急性肠梗阻绞窄性急性上消化道穿孔
4、治:(1)禁食水(1)禁食、胃肠减压(1)半卧位,禁食水
(2)静脉应用抗生素(2)静脉补液、补钾、维持水电酸碱平衡(2)持续胃肠减压
(3)急诊手术探查(3)急诊手术(3)抗生素治疗,补液抗休克
(4)静脉应用抗生素(4)急症手术
二十六、消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌)
1、诊断公式:食管癌=进食哽咽感(早期)+进行性吞咽困难(中晚期)+钡餐/内镜检查阳性
胃癌=老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大
结肠癌=老年人+腹部隐痛+左/右侧腹块+大便形状改变
直肠癌=青年/老年+脓血便+直肠刺激征+直肠指检触及肿块、血染指套
肝癌=肝病史+右上腹痛+肝大+右上腹压痛、肿块硬+AFP增高+B超肝脏占位
2、鉴别:(1)食管癌:贲门失弛缓症、胃食管反流病、食管良性肿瘤、其他原因引起的食管良性狭窄
(2)原发性肝癌:肝脓肿、肝转移癌、肝良性肿瘤
(3)胃癌:消化性溃疡、其他胃肿瘤(胃淋巴瘤、胃间质瘤等)
(4)乙状结肠癌:慢性菌痢、肠阿米巴病、炎症性肠病、肠结核
(5)结肠癌:炎症性肠病、阑尾周围脓肿、肠结核
(6)直肠肿瘤:痔、菌痢、炎症性肠病
3、查:(1)食管癌:胃镜+活组织病检、食管X线钡剂造影、胸部CT、肿瘤标记物
(2)原发性肝癌:肝炎病毒标记物、AFP监测、腹部B超/增强CT/MRI、肝脏穿刺活检、选择性肝动脉造影(3)胃癌:胃镜+活检、腹部及淋巴结B超/CT、上消化道X线稀钡/泛影葡胺造影、电解质、肿瘤标志物、胸部X线片、必要时肿大淋巴结穿刺活检
(4)乙状结肠癌:结肠镜+活检、大便找阿米巴原虫、粪便培养、腹部B超、胸部X线片。
(5)结肠癌:结肠镜+活检、腹部B超/CT、血清CEA、PPD试验、胸部X线片
(6)直肠肿瘤:结肠镜+活检、胸部X线片、腹部B超/CT、肿瘤标志物
4、治:(1)食管癌:手术、放疗、化疗、内镜介入治疗、对症支持治疗
(2)原发性肝癌:手术、肝动脉栓塞化疗、局部治疗(如射频消融)、靶向药物治疗、肝移植、支持对症治疗、若有HBV感染应抗病毒治疗
(3)胃癌:手术、放化疗、内经治疗、限制饮食、营养支持、补液、对症、择期除HP
(4)乙状结肠癌:根治性手术治疗,化疗、中医中药治疗、免疫治疗、放疗
(5)结肠癌:根治性手术、化疗、免疫治疗、分子靶向治疗、必要时输血
(6)直肠肿瘤:手术治疗、术后辅助治疗(放疗、化疗、免疫治疗)、戒烟
二十七、腹部闭合性损伤(腹部闭合性损伤大帽子,失血性休克小尾巴~)。