从医疗卫生的角度看《精神卫生法》
左 云 帆
一、什么是精神卫生？
精神卫生，也称心理卫生(mental health)，是指维护和促进人类心理健康，预防精神疾病的预防保健措施。这是与躯体卫生相对应、相平行的概念。心理健康是精神卫生的目的，精神卫生是实现心理健康状态的手段和途径。
《精神卫生法》中的有关医学问题主要涉及的就是精神医学的两个分支：精神卫生学和精神病学。其中偏重后者。
精神卫生学同其他卫生学的分支学科一样，属于预防医学的范畴。卫生学，主要研究外界环境因素对人体健康影响的规律,以及改善和利用外界环境因素的卫生要求和措施,以达到预防疾病、保护和增进人体健康和提高劳动能力的目的。而精神卫生学主要研究的是，心理社会因素对人类精神健康影响的规律，探求改善心理与社会环境，减少或消除不良因素，预防精神疾病，提高人们的生存质量。
从卫生学角度，可把精神卫生划分为两种类型，即精神障碍的预防和心理健康的促进。前者是指研究精神障碍的危险因素，创造防治精神障碍的环境，对精神病患者采取有效的措施，改善他们的处境，以促进康复，减少复发。同时也包括精神病人的管理与监护，充分发挥社会支持系统的作用等措施。后者指广泛地创造良好的心理与社会环境，保持并提高人们的心理健康水平和精神生存质量，从而更好地生活、工作和适应社会，更有效地服务于社会，对人类做出贡献。现代精神卫生学的发展趋势由重视前者向两者并重的方向发展。
精神病学（Psychiatry），源于希腊语，是“灵魂”和“治疗”两个单词的组合,也就是说精神病学是治疗灵魂疾病的意思。在现代，精神病学属临床医学的一个分支。它是以研究各种精神疾病的病因、发病机理、临床病相、疾病的发展规律,以及治疗和预防为目的的一门科学。由于精神疾病本身的特点和复杂性,精神病学又往往涉及很多其它方面的问题,如社会文化,即近一、二十年来发展起来的社会精神病学和跨文化精神病学,以及涉及司法问题,也即司法精神病学。又因儿童和老年具有自己的生理、心理特点,儿童精神病学和老年精神病学也得到相应的发展。
二、什么是精神障碍？
（一）概念
在医学上，精神障碍其实就是精神疾病，这种称呼会在一定程度上
减少歧视的成分。根据《神经精神病学辞典》描述，精神障碍是一类具有诊断意义的精神方面问题,特征为认知、情绪、行为等方面的改变,可伴有痛苦体验或功能损害。如阿尔茨海默病（即俗称的老年痴呆）,就有典型的认知方面的损害;抑郁症有明显病态的抑郁体验;而儿童注意缺陷障碍的主要特征是多动。这些认知、情绪、行为改变使得病人感到痛苦、功能受损或增加病人死亡、残疾等的危险性。
而在《精神卫生法》的附则第83条第一款，也有对精神障碍的概念性规定：“本法所称精神障碍，是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。”可见，本法的规定基本上是符合医学标准的。
（二）分类 第26条第2款
在医学上，常用的对精神障碍的分类标准有三个：一是国际上通行的美国《精神疾病诊断与统计手册》；二是世界卫生组织（WHO）的《国际疾病与相关健康问题统计分类》；三就是《中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》。
中国的分类标准，十大类：器质性精神障碍（就是指脑功能障碍引起的精神异常，一般由外伤或者其他器官疾病引起；和机能性相对应。比如刚刚提到的老年痴呆）；精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍；精神分裂症（如偏执性精神病）和其他精神病性障碍；情感性精神障碍（比如躁狂发作和抑郁发作）； 癔症（俗称歇斯底里）、应激相关障碍、神经症；心理因素相关生理障碍（如非器质性睡眠障碍）；人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍（比如性变态）；精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍（各种发育障碍）；童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍；其他精神障碍和心理卫生情况。
《精神卫生法》对精神障碍的分类比较简单：（普通）精神障碍和严重精神障碍。后者在满足一定条件（T30）时，就会被认为“应当对其实施住院治疗”；而当再次鉴定保持原结论时，即“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”，其监护人“应当同意”住院治疗。这里应该就是所谓的强制医疗了。但是，对于“严重精神障碍”的“严重”二字，我暂时还没有查到在医学上的具体标准；它很可能就是一个定性而非定量的描述。因此，实际上在诊断（包括初次诊断和再次诊断）的过程中，医生的权力是很大的，这一点应当引起注意。
三、心理咨询与心理治疗、精神障碍治疗？
在《精神卫生法》中，明确区分了心理咨询与心理治疗、精神障碍的诊断和治疗。其第23条第二款规定:“心理咨询人员不得从事心理治
疗或者精神障碍的诊断、治疗。”
那么什么是心理咨询呢？心理咨询是指通过谈话或书信往来,对来访者提出的心理问题进行解答、帮助、指导和教育的过程。主要是解决健康人群的心理问题。
再来看心理治疗。平常我们所说的心理医生其实并不是一个专业词语，而是“心理治疗师”的通俗称谓。在我国，心理医生的资格认证是卫生部的“心理治疗师”，以医疗工作者为主要认证对象；而心理咨询师的认证部门是人力资源与社会保障部，颁发的证书是“心理咨询师职业资格证” ，因此心理咨询师仅仅是社会服务类人员。而且，心理医生有处方权，可以给病人用药，而心理咨询师不可用药。可见，心理治疗对医学专业知识的要求更高。
同时，心理治疗也不同于精神障碍的治疗。本法第51条：“心理治疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。心理治疗的技术规范由国务院卫生行政部门制定。”按照本规定，只有精神科执业医师才能进行专业的精神障碍治疗。那么什么是精神科执业医师呢？一般来讲首先是要有医学学历，然后参加全国执业医师资格考试，获取执业医师资格后，注册至精神卫生专业即可。据统计，我国目前全国的注册精神科医师不到2万人，每10万人仅有精神科医师1.46名，为国际标准的1/4。因此，要落实《精神卫生法》，切实提高全国的精神卫生水平，还需要大力支持人才培养。
四、精神障碍的治疗、康复
精神障碍的临床治疗方式包括心理治疗和躯体治疗两部分。后者包括药物治疗和电抽搐治疗，以及正在发展中的外科手术治疗等。
精神障碍的康复包括医院康复和社区康复两大部分。我们国家在这两个环节都很薄弱，因此本法也规定了一些促进其发展的政策。北京的回龙观医院是目前中国最大的精神医学专科医院。
五、《精神卫生法》的医学评价
从医疗卫生的角度看，《精神卫生法》在总体上符合了精神卫生学和精神病学的专业要求。在精神卫生学方面，大力提倡通过教育、宣传、财政支持、医疗保障来提升全社会的心理健康水平，这无疑是符合卫生学发展的趋势的。在精神病学方面，虽然把精神障碍的分类、诊断标准和治疗规范留给了卫生行政部门解决，但已然在法律的范围内尽可能地规范精神障碍的诊疗。比如明确区分了心理咨询、心理治疗和精神科治疗；对药物治疗和保护性医疗措施的使用都有明文限制；对涉及医院康复、社区康复的机构职责也都有具体要求等等。
