2018年慢性病(高血压、糖尿病)健康管理-医学文档

本辖区35岁及以上常住居民。（全人群） 通过建立居民健康档案，或在临床上已明确 诊断为原发性高血压和2型糖尿病患者。 （患者）


按标准被判定为慢性病高危个体，均需纳入 管理。（高危人群）
（一）管理对象2

若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管 理的慢性病高危人群，即 超重且中心性肥胖者 （BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性 ≥85cm）； 正常高值血压者 （SBP：130～139mmHg或DBP:85～ 89mmHg）；



（二）提供规范的健康管理1


健康筛查 重点开展辖区35岁及以上居民高血压和2型 糖尿病健康筛查。
筛查方式可以通过首诊测血压、诊疗过程 测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量 血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居 民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形 式。

（二）提供规范的健康管理2



预防慢性病的关键领域
吃动两平衡的科学证 据
1.热能平衡 我国1998-2000年24万人群队列研究: ◆体重正常成人在11年内成为超重者 90%的人年增加体重1.8公斤，折算成每天 平均多摄入热能81千卡（男）和 61 千卡 （女） ◆11年来维持正常体重者 90%的人年增加体重0.9公斤，折算成每天平 均多 摄入热能为35千卡（男）和 30 千卡（女）

对目标人群健康筛查、有登记、造册、建 档，并将相关健康信息录入管理系统； 利用慢性病管理信息系统对管理人群进行 慢性病风险评估与人群分类，即按标准分 为一般人群、高危人群和慢性病患者； 利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性 病管理，即健康教育与促进、健康管理与 疾病管理。


（一）管理对象1

行为危险因素——处于失 控状态
吸烟和二手烟暴露(3.5亿烟民,5.4亿被动吸烟)；
健康饮食（10.6亿人食盐摄入过多,8.5亿人油脂摄入过多等）；
缺乏身体活动（城市中70%以上的人身体活动不足,3亿成年人超重或肥胖, 20% 城市7-17岁儿童超重；10个肥胖儿童中4人患高血压 ）；
高血压、高血糖、高血脂(1.6亿成年人患高血压,1.6亿人血脂异常; 2346万糖尿 病患者,1715万空腹血糖受损等)；
翟风英等 （2005):
吃动两平衡--膳食平衡 1
如果每个人每天都少摄入45千卡热能
Fra Baidu bibliotek
估计有90%的人可维持健康体重
少吃一两口，或多动15分
吃动两平衡--膳食平衡 2
2.增加谷类，减少油脂-膳食结构平衡 2002年营养与健康调查的数据： ◆ 膳食中谷类减少是高血压、高血脂的危 险 因素- 摄入由每天200克增至400克可降低 慢病 风险 - 高血压 12%，高胆固醇血症 25%， 高甘油三酯血症 9% ◆ 膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高

建立慢性病（专病）管理信息系统 对已诊断的原发性高血压患者或2型糖尿病患 者，应登记造册设立专病管理； 重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、 尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围 和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油 三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固 醇等指标；


（二）提供规范的健康管理3
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以降低10-30% 加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据： 我国膳食中微量营养素不足 ◆ 维生素A，B族摄入量为推荐的摄入量的 60-70% ◆膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的50%左右；膳食 铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身体 需要

高血压、糖尿病患者健康管理

面对面随访。每年至少4次，每次随访要询 问病情、体格检查和健康指导（如膳食、身 体活动、用药以及心理等）。
评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若 出现危急情况，如出现收缩压≥180mmHg、 舒张压≥110mmHg、或血糖明显改变，或意 识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状
心理压力过大。
城乡居民慢病危险因素
生活方式相关慢性病快 速上升
目前危害人类健康的三大 疾病
生活方式病：肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症 等 心理障碍性疾病：神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等 性传播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病
我国慢性病预防控制 策略

目前我国慢性病防控的“4.4.4重心”，即4 个 重点疾病、4个重点行为危险因素和4个重点生 物危险因素。 近年我国慢性病防控的“3.3.3手段”,即 面向3类人群：一般人群、慢病高危人群和 患者 关注3个环节：控制危险因素、早诊早治和 规范管理 运用3种手段：健康促进、健康管理和疾病
如果增加蔬菜水果，豆类和乳类 保证基本健康需要
吃多少？
蔬菜八两好，奶豆天天有
持之以恒做，健康体 重得
身体活动有益的科学 证据
科学证据： ◆中等强度的活动--每周5-7天，每天累计3千 步 或30分钟以上快走 就足以产生保护健康的 作用， 而增加活动量，这些有益作用也会随之增 强。

三、慢性病健康管理工作流程

一、培训目的

了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要 慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平， 以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和 措施； 熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群 （一般人群、高危人群和慢病患者）、注重 运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病 管理）以及重点关注三个环节（危险因素控 制、早诊早治和规范化管理）；


二、我国城乡居民主要慢性病及其危险因素 流行情况


城乡居民的生活方式悄然改变
健康危险因素——日 积月累
不可改变的 危险因素 年龄 性别 基因 行为危险因素 吸烟、酗酒 不健康饮食 身体活动不足 心理压力 社会 经济 文化 环境 生物危险因素 血压高 血糖高 血脂高 超重肥胖 健康结局 冠心病 脑卒中 周围血管疾病 肿瘤 慢性呼吸系统疾病 肾功能衰竭

（二）提供规范的健康管理4

高血压、糖尿病患者规范管理 （1）高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照高血压 危险分层标准进行分级，并进行危险分层， 将其分为低危、中危、高危和很高危4个等 级。