患者用药安全.ppt

我国一项研究报道常见用药失误的 类型
排序
•1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
•
9
• 10
类
型
药物漏服 药物剂量或数量错误 使用未经许可的药物 处方错误 给药时间错误 药物发错病人 药物调配错误 给药途径错误 给药技术错误 给药型错误
所占比例（%）
29 23 14 10 8 5 5 2 2 2
我国常见用药错误原因分析
1
根据医嘱给药
2
严格执行查对制度
3 正确实施给药（五准确5R原则：时间、
剂量、药物浓度、途径、准确地病人 ）
安全用药防范措施
形成安全文化氛围,制定管理制度 加强学习与培训,不断提高护士临床药理知识 规范病房药品的安全管理 严格用药操作规程 增进医护患之间沟通交流 加强对病人用药知议的健康教育 认真观察病人用药后的反应
二、加强学习与培训,不断提高护士临床药理知识
• 1、掌握临床药物相关知识:药物化学名、商品名用法、剂量、 途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等；
• 2、熟练掌握各类常用抢救药物的相关知识； • 3、参加药剂科的药物知识讲座； • 4、科室建立药物说明书与配伍禁忌表,便于查询； • 5、严格执行临床新药首次使用流程。
患者用药安全及管理
内容
1. 护士在安全用药中的作用 2. 临床用药中的不安全因素 3.安全用药防范措施及管理 4.特殊药物使用注意事项
用药安全警示
反应停事件
药品撤市
1961年在一次学术会议上，有3位医师分别报告发现有数千名新生儿发生畸形状 况。这些畸形婴儿没有臂和腿，手和脚直接长在躯干上，样子像海豹，故称为 “海豹肢畸形”(或“海豹儿”)。不久，“海豹儿”相继在英国、澳大利亚、加 拿大、日本，以及巴西等其它国家出现，畸形种类包括无肢、半肢、无手、无足 或无指、缺耳、无眼等。从1962年5月~1963年3月，仅仅10个月中，西德就有5 500名"海豹儿"出生，还有相当多孕妇出现流产、早产和死产。英国发现这样的 新生儿8 000多例。据统计发病12000例，死亡6000例以上。
影响。
• 药品不良反应
• 药品质量事件 用药安全
• 用药失误(错误)
• WHO资料
• 世界总死亡人群中有1/7死于不合理用药
• 病人死亡人数中的1/3死于不合理用药
• 美国资料
• 每年因处理药物造成的伤害事件所消耗的费
• 用逐年增加 1994年:700亿美元;
•
1995年:760亿亿美元;
•
2000年:1770亿美元;
临床新药首次使用流程
• 1、主班接到新药医嘱在治疗单并注明“新药”并向药房索 取新药说明书；
• 2、首位执行护士仔细读说明书,对说明书中主要不良反应、 配伍禁忌用红笔划出,以起到醒目、提示作用；
• 3、首位执行护士根据药物说明书核实医嘱是否正确,如有异 议及时与医生联系；
一、形成安全文化氛围,制定管理制度
• 1、学习法律知识,不断强化安全意识； • 2、成立护理安全用药质量控制小组;制定毒麻、婧神、高危药品管理制
度;制作安全用药流程;药品使用交接流程、建立药品说明表成册,设置专 门给药护士等； • 3、营造一个“非惩罚性”的工作环境,即建立一个保密、方便、不归 • 咎于个人的报告系统,主动上报给药错误、分享经验,共同分析集体出谋划 策制定有效改进措施； • 4、让药师积极参与到临床治疗的过程和决策中,给予更多合理用药的 • 建议； • 5、护士对工作中发现的一些隐患问题提出讨论,寻求积极有效的解决 • 措施。
输了名为“肌苷葡葡萄糖注射液”的过期药
• 其它案例。。。
治病
致病
• 目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份； • 目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误； • 目标三、加强医务人员 有效沟通 ，完善 医疗 环节交接制度，正确及
时传递关键信息；
• 目标四、减少 医院感染 的风险；
1964~2009年间 72个 2000~2009年间 18个 西立伐他汀、曲格列酮、西沙必利、罗非昔布 在它们的副作用被发现之前,约有20万医生为病人开了这些药。
我国近年来发生得药害事件
9人死亡
11人死亡
• 2010.6常州州市三院将营养液误输入静脉事件 • 2010.11张家港第一医院急诊一儿童输液致死事件 • 2010.10哈尔滨市传染病医院给17名麻疹患儿误
• 目标五、提高用药安全
• 目标六、强化临床“危急值”报告制度 • 目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外伤害 ； • 目标八、加强全员 急救培训 ，保障安全救治; • 目标九、鼓励主动报告 医疗 安全（不良）事件，构建患者安全文化; • 目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的
用药过程中的不安全因素
用药 过程 中的 不安 全因 素
1 给药途径不正确 2 用药时间不合理 3 给药方法不准确 4 给药速度不合理
5 护士对药品作用与副反应缺乏全面了解
药品方面的不安全因素
用药 过程 中的 不安 全因 素
1 一药多名、药名相似 2 制剂多种 3 外包装相似
用药安全防范措施及管理
药物保管方面的不安全因素
wk.baidu.com
01药物保管 方法不当 （混放， 挤压或过 期）
02 高危药品 03 每班清点流
无标识，
于形式（备
专柜放置
用药品出现
增加或减少，
未查明原因)
药物配制过程中的不安全因素
药物配制不 安全因素
无菌观念淡薄 配置时间过早 配制药物的剂量不准确 粉针剂溶解不佳 未把好药物的配伍禁忌
不良反应的观察
医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、 给药的最后的操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别 重大的责任。
护理----实施医疗行为的最前线； 杜绝用药错误的最后关口。
不安全 因素
案例：医生开具错误的医嘱，护士执行过程中未发现。
某老年女性，脑病入院，合并糖尿病病史。治疗中静脉 输注葡萄糖液17天，加重糖尿病症状，引发纠纷。
排序
原
因
所占比例（%）
•
1 工作状态欠佳(注意力不集中、工作量增加)
42
•
2 不遵循规定给药程序或方案
23
•
3 抄写不准确或遗漏
14
•
4 文件错误
13
•
5 电脑输入错误
10
•
6 沟通偏差
10
•
7 知识缺陷
9
•
8 药物配发系统错误
4
•
9 书写顺序错误
4
• 10 字迹潦草不清
4
管药 配药
给药(注射、口服、外用）