2018年炎症性肠病营养支持治疗专家共识解读（全文）
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是肠道慢性炎症性疾病，IBD患者临床表现多样，其中部分患者易合并营养不良。来自欧洲多国研究发现IBD合并营养不良的发生率在16% ~ 69.7%[1,2,3]。2017年我国多中心调查表明我国IBD患者合并营养不良比例高达55%（待发表）。
既往对IBD治疗的临床关注重点是积极的药物和手术治疗。近年来，大量临床研究结果和实践证据表明，营养支持治疗有助于IBD 患者疾病的诱导和维持缓解，因此，IBD患者营养支持治疗逐渐受到临床医师的重视。第一版《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013·深圳）》首次对我国IBD患者营养不良的风险筛查与评估、营养支持治疗的适应证与方法等临床问题进行了简要的建议指导[4]。近5年来，国内广大临床医师围绕IBD营养治疗进行了大量的研究，IBD营养支持治疗理念和水平都有了长足进步，也有了很多观念变化，因此有必要对旧版共识进行更新。2018年《炎症性肠病营养支持治疗专家共识》几经修订后发布，在此与大家讨论新版共识意见中值得重点关注的问题。
一、认识IBD患者营养不良现状，积极开展营养评估
IBD患者营养不良发生率较高，在儿童中甚至高达100%[5]。2017年我国多中心横断面调查发现，55%中国IBD患者合并营养不良，尤其是克罗恩病患者高达62%。营养不良类型以蛋白质热量型
营养不良为主，表现为体质指数（body mass index，BMI）下降等[6]。本共识特别指出，IBD患者多存在机体组成的变化，例如骨骼肌减少、脂肪含量变化等，但此时BMI可能正常。机体组成变化可影响IBD患者日常活动，甚至与预后相关。IBD患者也常合并微量元素如维生素D、钙、铁的缺乏，所以合并骨密度降低与贫血的比例也较高[7,8]。我们应从多个方面评估患者的营养状态，注意有无营养素缺乏。目前虽然IBD合并营养不良越来越受到重视，但常规开展营养状态评估的IBD中心并不多，因此，对IBD患者进行规范化全面营养状态评估的工作亟待推广。
本共识推荐使用营养风险筛查工具2002（NRS-2002）对初诊IBD 患者进行营养风险的筛查，对存在营养风险的患者进一步采用患者整体营养状况评估表（PG-SGA）进行评估后，再制定治疗方案[9,10]。由于IBD患者可能存在多类营养素缺乏，本共识强调对患者的蛋白质能量、微量营养素进行评估。患者能量需求量的评估应考虑多方面因素，活动期以及合并脓毒症的患者，能量需求相应增加；对青少年患者，除满足每日正常能量消耗外，还应重视其生长发育的需求。建议监测维生素D、维生素B12、叶酸和铁的水平，强调针对性地纠正患者微量元素缺乏并定期复查。
二、进一步理解营养支持治疗的积极作用
共识意见从多个角度阐明营养支持治疗对IBD病程变化可能存在的积极作用。一方面，来自我国以及日本的多个研究结果支持长期肠内营养（enteral nutrition，EN）可以诱导及维持CD缓解、延缓
CD复发[11,12,13,14]。但值得注意的是因目前尚无足够的高质量RCT研究证实，将EN作为CD诱导及维持缓解的唯一治疗方法仍缺乏足够的有效证据[15]。另一方面，本共识强调了营养支持治疗对促进青少年生长发育和IBD患者术后康复均有积极作用。与成人不同，青少年CD患者中生长发育迟缓的比例高，营养不良发生率高，而营养支持治疗对促进生长发育有积极作用，故将其推荐为青少年CD的首选治疗[16]。在手术IBD患者中，术前全肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN）可有效减少术后并发症，术后EN还可加速患者康复，对手术IBD患者，推荐将EN作为治疗之一[17,18]。
三、掌握好共识中推荐的营养支持治疗临床应用方案
本共识意见推荐将EEN作为营养支持治疗的首选，将肠外营养（parenteral nutrition，PN）作为辅助手段，在EN禁忌或无法补足够能量需求时使用。另外特别强调，在青少年CD的治疗、诱导成人CD缓解、术前预康复3种情况下应选择EEN作为营养支持。共识意见还阐述了EN在3类CD患者中使用的注意事项：（1）存在短肠综合征的CD患者中，可考虑选用EN促进肠功能的代偿；（2）对于存在狭窄型病变的CD患者，建议不放弃EN，继续使用有助于炎症反应病变的缓解，但具体实施方案应结合病变严重性及部位而定；（3）对于穿透型病变的CD患者，应在积极控制感染的基础上考虑使用EN；对于单纯小肠瘘，经EN或PN后存在自愈的可能；具体EN实施方案应结合瘘口部位和大小决定[19]。
四、规范营养支持治疗的实施、监测与患者的长期管理
对于IBD患者营养支持治疗的实施，本共识推荐成立专门营养支持小组（NST），并强调NST对提高营养支持疗效、辅助院外安全和有效地继续营养支持有重要作用，肯定了医务人员的宣教对提高患者依从性的积极作用[20]。在如何实施营养支持治疗的问题上，本共识详细阐述了EN剂型和途径的选择、PN的输注方式。对营养支持治疗，既往存在重视给予、忽略监测的问题，本共识特别指出应动态评估营养支持治疗疗效，强调密切监测并发症的重要性。
最后，本共识提出日常饮食结构，包括碳水化合物、肉类、膳食纤维等，都与IBD的发生发展相关，因此饮食也是在患者长期管理中应当关注的问题，但尚待进一步研究。饮食对肠道微生态的作用可能与IBD发生相关，本共识也指出了口服益生菌、粪菌移植等疗法的应用前景。
近年来，IBD患者营养支持治疗及长期管理已受到逐步的认识和重视。呼吁广大医师从这专家共识中汲取指导意见、规范临床实施的同时，重视亟待解决的临床问题，继续开展相关研究、积累经验，不断完善我国IBD患者营养管理策略。
