心理咨询知情同意书
为了给来访者提供专业，有效，安全的心理咨询服务，维护来访者和心理咨询者的权益，确保心理咨询的顺利进行，心理咨询的基本原则，来访者的权利和义务。辅导员的描述如下：
一、咨询说明
1、保密原则：保密是心理咨询的重要工作原则，也是心理咨询师职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出心理咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过心理咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。心理咨询师及其所在机构如违反保密原则，导致来访者声誉、经济等方面的损失，将承担相应法律责任。
但下述几种情况除外：
①来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向；
②来访者的问题涉及法律责任；
③为了能够更好地帮助来访者，心理咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限于专业场合，同时须隐去来访者的个人信息。
2、为了方便后续的跟踪咨询服务，来访者须提供其真实姓名及联系方式、紧急联系人姓名及联系方式，这些资料仅用于心理咨询中的档案管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3、如果心理咨询师需要对咨询过程进行录音或录像时，需征得来访者同意。
4、除非事先特别声明，咨询地点为本中心，每次咨询时间为50-60分钟。
5、咨询次数和咨询日期由来访者和心理咨询师共同协商决定，达成共识后双方均应严格遵守。如心理咨询师需要取消或更改咨询日期，须在咨询开始前至少12小时告知来访者，否则心理咨询师需提供一次免费咨询。如来访者需要取消或更改咨询日期，须在咨询开始前至少12小时告知心理咨询师，否则尽管缺席，仍将收取预约时段的咨询费用。
二、来访者的权利和义务
1、以积极的态度对待心理咨询，坦诚地向心理咨询师表露自己，不掩饰，不伪装。
2、自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择心理咨询师，与心理咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3、自主。努力实现自我成长，为心理咨询负责，不期待心理咨询师帮你做决定。
4、尊重心理咨询师。
5、坚持按设置接受心理咨询。心理咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”自己的问题。
6、遵守约定的心理咨询时间。
三、心理咨询师的权利和义务
1、真诚。热情诚恳地接待每一位来访者，耐心倾听，建立互相信任的咨询关系。
2、保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在心理咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。
3、尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。
4、当心理咨询师个人有限制时，应当坦诚地告诉来访者并及时转介。
5、避免双重关系。心理咨询师不得接受来访者的礼物，且不在心理咨询室之外与来访者进行咨询性质的面谈，不给来访者留下个人联系方式（电话、微信）。
四、咨询费用
1、咨询方式：□ 面对面咨询□ 电话咨询□ 微信咨询
2、收费标准：心理测试收费元。本次心理咨询收费元。
3、根据来访者情况，如需按疗程咨询，双方协商决定，疗程咨询次数为次，收费元。疗程使用期限为月，每次咨询间隔时间为天。
4、心理咨询原则上需要预先付费。
五、双方承诺
我已经知晓本《心理咨询知情同意书》，愿意与心理咨询师∕来访者建立良好的咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。
六、其他事项
本知情同意书一式二份，具有同等法律效力，来访者、心理咨询师共同签字后生效。如来访者是未成年人，须同时由监护人签字。来访者结束咨询后，除保密条款外，其他协议内容自行终止。
来访者/电话：郑州仁和心理咨询中心（盖章）
监护人/电话：心理咨询师：
