重症患者的肠内与肠外营养支持

精品PPT
微量泵的应用
喂养泵的应用 预防EN并发症 恶心、呕吐、腹泻 管道堵塞 减轻护理工作量
精品PPT
危重病人能量补充原则
• 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 - 25 kcal/kg•day）；
• 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kg•day）
“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支 持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、 淤胆与脂肪沉积等 。
精品PPT
肠内营养的途径
经鼻胃管途径
精品PPT
经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空经肠胃造/空口肠术造口 经鼻空肠置管
肠内营养治疗的途径
经鼻胃管途径
常用于胃肠功能正常，非昏迷以及 经短时间管饲即可过渡到口服饮食 的患者
优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼
吸道感染的发生率增加
经鼻空肠置管
Today
对营养支持的更深刻认识
精品PPT
流行病学(营养不足）
住院患者营养不良发生率15-60% 年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%
呼吸道疾病营养不良发生率45% 恶性肿瘤营养不良发生率85%
ICU患者营养不良发生率40-100%
精品PPT
营养不良的代谢特点
碳水化合物代谢障碍 脂肪代谢紊乱 蛋白质分解加速 微量元素及电解质浓度变化 胃肠道功能障碍
精品PPT
营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
精品PPT
营养支持的途径
肠道内营养（ Enteral Nutrition ，EN）
经胃肠途径提供能量及营养素以满足 人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三 种方式。
危重症患者尤为明显
精品PPT
营养不良的分类
➢ 低蛋白血症型营养不良：恶性营养不良 （kwashiorkor)突发严重疾病，外观及人体测量值基 本正常低蛋白血症免疫功能受损
多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者
➢ 消瘦型营养不良（marasmus) 外观消瘦 , 体重及人体测量值 ↓↓ 血清蛋白及免疫功能基本正常
管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口术 高度肺吸入风险
否
是
否
是
鼻胃管饲
鼻肠管饲
精品PPT
胃造口术
空肠造口术
复尔凯家族：专业肠内营养输注 系统
精品PPT
肠内营养的优越性：“四屏障 学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 丛 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
精品PPT
肠内营养适应症：
当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口 摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又 可耐受，首先考虑采用肠内营养。
精品PPT
肠内营养的应用
1、重症患者EN时宜采用持续泵入方式，营养液输注速度根据 患者耐受程度确定（一般20ml/h起，逐渐维持滴速100120ml/h ，宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量）， 营养液浓度应由稀到浓；
优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增加
缺点：喂养开始阶段，营养液渗透 压不宜过高
精品PPT
肠内营养治疗的途径 (2)
胃造口螺旋型空肠管 PEJ
在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段， 可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置
优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在 喂养同时进行胃十二指肠减压
精品PPT
营养支持
应用于20世纪上半叶
发展于20世纪下半叶
60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质 ❖临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU 技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑
Today
对营养支持的更深刻认识
营养不良
营养不足
营养过剩
精品PPT
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期
精品PPT
减少相关花费
评估：NRS-2002
精品PPT
Risk>3；High risk≥5
评估：NUTRIC评分
精品PPT
Without IL-6≥5；IL-6≥6
营养支持的原则
重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小
多见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
➢ 混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor) 多见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者
精品PPT
营养不良造成的危害
危重症患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱wenku.baidu.com
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
精品PPT
危重症患者营养支持治疗的意义
2、对于返流、误吸高风险的重症患者，宜采用经小肠喂养方 式和应用促胃动力药物；
3、体位保持上胸部抬高30－45° ； 4、监测胃残余量（Q4h）：2次以上＞200ml，或1次以上＞
250ml，或＞喂养的50%，应予减量，加用促胃排空药物，如 胃复安等，仍不改善则应停输； 5、喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受； 6、警惕高血糖； 7、保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排 出，保证每日大便通畅。
时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进 患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖 未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
• 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积 极采用肠内营养支持
• 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，或联合应用肠内营养
适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压 的重症患者
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者
精品PPT
肠内营养的管饲喂养途径选择