脑出血

②急性期(2~48h): T1WI等信号, T2WI低信号 ③亚急性期(3d~3w): T1\T2WI均高信号 ④慢性期(>3w): T1WI低信号, T2WI高信号
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辅助检查
3. 数字减影脑血管造影(DSA)
检出 ➢ 脑动脉瘤 ➢ 脑动静脉畸形 ➢ Moyamoya病 ➢ 血管炎
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辅助检查
\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
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病因&发病机制
2. 发病机 制
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高) 、血管破裂出血
控制血管源性脑水肿
脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝--脑出血主要死因
脱水药--20%甘露醇\甘油果糖\10%血浆白蛋白 利尿药--速尿(表8-4) 积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血治疗重要环节
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治疗
表8-4 脑水肿的药物治疗
药物
剂量&途径
皮质类固醇
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诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊 断
(3) 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与
❖ 全身性中毒(酒精\药物\CO) ❖ 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索--
CT检查
病史
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实验室检查
治疗
脱水降颅压 调整血压 防止继续出血、减轻脑水肿所致继发性损害 促进神经功能恢复 加强护理、防止并发症
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临床表现
(3) 脑桥出血（10%）
基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间
大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑
数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死精品亡文档
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临床表现
1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰
症状\体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷
\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度&囊性变
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辅助检查
2. MRI检查
分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象
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辅助检查
2. MRI检 查
根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间
①超急性期(0~2h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别
降压速度和幅度不可过大，可导致低灌注&脑 梗死，急性期血压骤然下降提示病情危重
血压过高，增加再出血风险，血压 ≥200/110mmhg，采取降压措施，血压维持于略 高于发病前水平或180/105mmhg
收缩压180-200mmhg或舒张压在100-110mmhg， 暂不用降压药
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治疗
3. 脱水降颅压
临床表现
(1) 基底节区出 血
②丘脑出血（20%）--丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂
感觉障碍重于运动障碍 分局限型（丘脑）和扩延型（内囊内侧、三偏 征） 特征性眼征，不能向上凝视或凝视鼻尖，眼球 汇聚障碍，瞳孔对光反射迟钝等 优势半球可产精生品文失档 语症
临床表现
(1) 基底节区出 血
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临床表现
(2) 脑叶出血（5-10%）
脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性 \肿瘤
头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见
顶叶出血--常见, 偏身感觉障碍\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血--对侧偏盲
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病理
壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室 血液充满脑室系统&蛛网膜下腔
丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向外损伤内囊
脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室
非高血压性脑出血多位于皮质下 脑淀粉样血管病 动静脉畸形 Moyamoya病
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病理
出血侧半球肿胀\充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室
1. 一般治疗
安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位 预防感染、保持水、电解质平衡
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治疗
2. 调控血压
(1) 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)
Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量)
临床表现
(3) 脑桥出 血
小量出血 ➢ 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 ➢ 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 ➢ 可无意识障碍, 可恢复较好
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临床表现
中脑出血 罕见 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber
综合征 重症: 深昏迷\四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可
确诊
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地塞米松
10~20mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d
泼尼松
40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d
甲基泼尼松 60mg, i.v滴注& p.o, 然后20mg/次, 4次/d
渗透性利尿剂
20%甘露醇
125~250ml i.v滴注&注射, 1次/6~8h, 连用7~10d
正常
针尖样瞳孔 小, 光反射存在
正常或向病灶 侧偏斜
水平侧视麻痹
晚期受损
轻偏瘫或偏身感觉障 常见 碍
四肢瘫
无
共济失调步态
无
常见
无 无
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临床表现
(1) 基底节区出 血 壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维
典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)
临床表现
(4) 小脑出血（10%）
小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊
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临床表现
(4) 小脑出 血
小量出血: 一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调& 眼震
大量出血: 12~24h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧 \瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡
暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别
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临床表现
(5) 原发性脑室出血（3-5%）
占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血 小量脑室出血(多数) 头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好
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临床表现
丘脑出血特点
上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜
(凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室
→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动
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临床表现
(1) 基底节区出 血
③尾状核头出血 ❖ 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 ❖ 头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征 ❖ 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 ❖ 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现
2. 鉴别诊 断
(1) 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与 脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)
小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI)
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诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊 断
(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤)
发生于受冲击颅骨下&ห้องสมุดไป่ตู้冲位 诊断线索--外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿
脑出血
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脑出血
• 概念 • 病因与发病机制 • 临床表现 • 实验室及其他检查 • 诊断要点 • 治疗要点 • 护理诊断及措施 • 健康指导 • 预后
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学习目标
• 掌握脑出血相关概念 • 掌握脑出血护理诊断及护理措施 • 熟悉脑出血病因及诱因 • 熟悉脑出血临床表现 • 掌握脑疝急救治疗要点 • 熟悉脑出血治疗要点 • 熟悉脑出血护理评估、健康指导 • 了解脑出血发病机制、预后
大量出血→意识障碍 穿破脑组织进入脑室→血性CSF
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临床表现
(1) 基底节区出 血
①壳核出血（50-60%）--豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损（三偏征） 分为局限型（壳核内）和扩延型（波及内囊外侧） 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语 出血量（＜30ml）临床症状较轻、（＞30ml） 意识障碍，导致精脑品文疝档 、死亡。
CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型--血肿形态规则, 密度均一 活动型--形态不规则, 密度不均
多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤
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病因&发病机制
2. 发病机 制
出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状\体征可加重
神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复
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临床表现
2. 常见临床类型&特点(表8-3)
表8-3 高血压性脑出血临床特点
部位 昏迷 壳核 较常见 丘脑 常见
瞳孔
眼球运动
正常
向病灶侧偏斜
小, 光反射迟钝 向下内偏斜
运动、感觉障碍 主要为轻偏瘫 主要为偏身感觉障碍
偏盲 常见 可短暂出现
癫痫发作 不常见 不常见
脑叶
脑桥 小脑
少见
早期出现 延迟出现
出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润
血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成
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病理
❖ 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝
❖ 中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝 ❖ 幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝 脑疝是脑出血最常见的直接死因
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概念
原发性非外伤性脑实质出血（自发性脑出血） 占全部脑卒中的20%~30% 年发病率（60-80）/10万人，病死率30-40%，病死 率最高的卒中 80%大脑半球出血、20%小脑和脑干出血
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病因&发病机制
1. 病 因
高血压--最常见病因
脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜
10%复方甘油 500ml, i.v滴注, 1次/d, 3~6h (输液过快易发生溶血)
利尿药
速尿
40mg, i.v注射, 2次/d
提高胶体渗透压
10%血浆白 蛋白
50ml, i.v滴注, 1~2次/d
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(5) 原发性脑室出 血
大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡
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辅助检查
1. CT检查
图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶
CT检查--首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应
脑动脉壁薄弱, 肌层\外膜结缔组织较 少,
缺乏外弹力层
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病因&发病机制
2. 发病机 制
（基底节区）豆纹动 脉自大脑中动脉呈直角 分出、 脑出血的好发部 位, 外侧支称为出血动脉 （70%） 旁正中动脉自脑底部 动脉发出，受高压血流 冲击, 易发生粟粒状动脉 瘤
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病因&发病机制
2. 发病机 制
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病理
高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各
10%
图8-10大脑半球血液供应分布图 精品文档 上：冠状面 下：水平面
病理
脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤 高血压性脑出血好发部位 豆纹动脉--42% 基底动脉脑桥支--16% 大脑后动脉丘脑支--15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12% 顶枕叶&颞叶白质分支--10%
4. CSF检查
无CT检查条件 无颅内压增高表现
❖ 脑压增高 ❖ CSF洗肉水样
注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿
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诊断&鉴别诊断
1. 诊 断
中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊
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诊断&鉴别诊断