题目：病理科活检小标本取材规范市一—病理科—22 生效日期：2012年1月1日版本号1.0
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病理科活检小标本取材规范
一、活检小标本应严格查对组织块数，并记录其中最大组织块的体积。体积的大小采用国际标准计量单位（cm3）表示，不能用“米粒大”、“针尖大”来描述。
二、如果活检小标本采自不同部位并分装于瓶内，取材时必须分别编号。
三、胃、肠及纤支镜活检等小标本需点伊红染液并以容易透水的薄滤纸包好置于组织盒内，以防丢失。
四、活检小标本原则上应全部取材，并在申请单上注明“全埋”。如果组织较多（如宫内膜），可选取部分取材，但剩余组织必须妥善保存一定时间，以便重取。
五、活检的皮肤或粘膜组织、息肉或乳头状物，作最大垂直切面，取材应注意包括基底及切缘。
病理标本采集及送检标 准操作程序 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
病理标本采集及送检标准操作程序 一、目的 规范标本的采集和送检，保证送检标本的质量，从而确保病理诊断的准确性，为病人的诊断及治疗提供正确指导 二、适用范围 组织学、细胞学标本的采集、固定、包装运输，申请单填写。 三、工作流程 （一）组织活检标本 1、病人知情同意:所有为了疾病的诊断而采取的有创组织活检，在活检前均应向患者和或其家属说明活检病理诊断的必要性。特别向其说明，病理诊断并不是万能的，有时病理活检并不能得出明确诊断，使患者和/或其家属了解病理诊断的局限性，使其对活检不能明确诊断表示理解，必要时（根据各自医院的相关规定）和患者签署知情同意书 2、申请单填写:根据检测要求填写本中心相应的专用申请单，病人信息对病理诊断非常重要，临床医师应认真、详细填写申请单各项内容（包括医生姓名、联系电话），特别要填写有意义的阳性体征、影像学检查及其它检验结果，以前做过病理学检查（包括细胞学和组织学）的，应填写检查结果，在本中心检查的应填写相应的病理号。妇科标本应填写月经史、妊娠史。字迹应清晰可辨。 3、样本获取 （1）组织样本获取
①对于病理诊断来说，组织越多，诊断成功率越高，因此临床医师在切取组织时，在病人状况允许的情况下，尽量多取组织。 ②取材时应尽量获取未坏死组织，较大肿瘤中央区域常常坏死，做穿刺时应避开坏死区域。 ③取材动作应轻柔，尽量避免挤压组织。 ④肿瘤切除标本应标记标本的方位，并在申请单中记录清楚，以便在发报告时报告各切缘情况，建议对下述标本进行方位标记。 A.带皮肤的肿瘤在标本的十二点位用缝线标记。 B.不带皮肤的软组织肿瘤、乳腺肿瘤、甲状腺肿瘤切除标本分别在十二点位和前面用长度明显不同的缝线标记。 C.宫颈环切（leep术）标本在12点位用缝线标记； D.肠管切除标本于近断端用缝线标记 E.肾切除标本分别用长度明显不同的缝线标记输尿管与肾血管切缘。 F.膀胱切除标本分别用长度明显不同的缝线标记左、右输尿管及尿道切缘。 G.子宫全切、次全切标本可在子宫前壁用缝线标记。 H.其它部位肿瘤以方便病理医师识别切缘为原则进行标记。 （2）组织标本固定 ①标本应完整送检，尽量不要将同一份标本分开，分送不同单位作检查；不要任意将标本切开，如需要将标本切开，应按同一方向将其切开。
病理科查对制度 1、收集标本时，查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住 院号、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，复核检查项目、结果、查对患者姓名、性别、年 龄、住院号、科室、床号。 细胞室工作制度 1、严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送检医师联系，现干涸等不符合要求的标本，一律不予收受检查。 2、收到标本后，根据各种标本的不同操作规则和制片要求及时制成涂片。 3、严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定。 4、建立疑难片读片制度，对疑难片科内集体读片，不能确定诊断，可转上级医院会诊。 5、认真做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片加玻片封固保存。穿刺细胞学原则上全部保存。 6、废弃的细胞学标本应按无害化处理。 巨检室工作制度
1、严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符，立即与有 关科室联系，标本已干涸或腐败等不符合要求者，应一律退回或在申请单上注明。 2、送检标本采用10%中性福尔马林液固定，固定液不少于标 本体积的4-5倍。实质大体标本应剖开固定，胃肠等空腔脏器标本应剪开展开后固定，肺标本要从气管内注射福尔马林固定等。 3、标本由固定人员签收，或当日记录者签收。 4、巨检医师取材必须按规范操作，认真查对标本，技术员记录 查对标本组织号码及块数，取材后技术员和医师都应签名并注日期。 技术室工作制度
1、严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付医师时，做好验收记录。 2、各种试剂、染液的配制，应严格按操作常规进行，浓度正确，贴上统一标签，注明名称、浓度、配制日期。 3、组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。建立技术室工作记录，记录试剂的配制、浓度的测定、试剂的更换日期，各种试剂的消耗量，仪器设备进行运行和维修，制片质量及自我评价。 4、贵重仪器设备专人保管，每次制片后做好设备的清洁保养工作。 5、乙醇、二甲苯、丙酮等易燃易爆化学试剂避光存放，专人保管。
病理标本得检查与取材得制度、流程与操作规范 1、取材前阅读申请单中得内容，初步判断病变得性质。 2、核对申请单得编号与标本得编号、标本得份数就是否相符。 3、对于核对无误得标本应按下列程序取材： 3、1、小标本与不完整得标本通常为活检标本，应按如下标准取材。 3、1、1应描述与记录送检标本得数量（少量时精确计算，多量时进行估计）、大小（若干mm或cm；多量时聚拢测量）、形状、色泽与质地等。 3、1、2少量得小标本应全部取材制片。 3、1、3多量得小标本，原则上全部取材制片；数量过多时，可尽量多地取材制片，剩余得标本应置于4%得中兴甲醛中妥善保存备用。 3、1、4黏膜与皮肤组织应“立埋”，即将黏膜面与包埋盒得底面垂直。 3、1、5使用镊子夹取标本时须严防挤压组织。 3、2大标本通常为手术标本，应按如下标准取材： 3、2、1记录切除标本得手术类型。 3、2、2应描述与记录送检标本得大小（三维长度，mm或cm）、形状、色泽、表面、质地等，球形或接近球形得标本可测其直径（mm或cm）。必要时称重（g或kg）。
3、2、3检查切面：通常沿标本长径切开或剪开（囊性标本时），描述与记录其形状特点，例如囊性与实性及其所占比例、色泽、质地、纹理、坏死；囊肿壁得厚度及其内外表面、囊腔内容物及其性状等，有得脏器，例如前列腺、胰腺、甲状腺等，应间隔一定距离（甚至间距2mm左右）做多个平行切面，检查有无微小肿物。 3、2、4带有脏器得标本，应描述与记录病变处与有无脏器得毗邻关系特点。 3、2、5必要时，绘简图说明巨检病变得特点与解剖学关系，病注明取材部位得编号，以便镜检时定位。 3、2、6切取有代表性病变区域得组织制片，适量包括与病变区域毗邻得“正常”结构与坏死组织等。 3、2、7完整切除得肿瘤标本，切取得组织块应包括其包膜，较大得肿瘤应酌情多处包膜取材。 3、2、8切取组织块得刀具必须锋利，严防挤压组织。 3、2、9切取组织块得数量，依巨检病变得具体情况酌定，一般以满足诊断需要为准。组织块得面积，通常在2cmx1、5cm 以内，厚度不宜超过3mm（快速包埋制片时则应尽量薄些）。 3、2、10组织块得切面应平整。需要指定组织块得包埋面时，可将其非包埋面切出凹痕作为标记。管壁与囊壁组织应立埋。 4、标本摄影，必要时酌情进行（标本固定前或固定后）。 5、切取组织块得编号、数量与取材后就是否尚有标本存留等
1、活检组织包括：子宫内膜诊刮、浅表或深部组织穿刺物、皮肤组织、内镜钳取粘膜、微创手术切去不完整组织等 ?应描述标本的数量、大小（mm、cm、多量时聚堆测量)、形状、色泽、和质地等 ?小量小标本，应全部取材 ?多量小标本，取材后剩余者应保管好备用 ?粘膜和皮肤应“立埋”以便观察各层结构 2、大标本取材 记录标本的手术类型 描述和记录标本大小（三维长度、形状、色泽、表面、质地等）球形标本可测直径 切面：沿大面切开，描述和记录其特点，如实性或囊性，各占比例，色泽、质地、出血坏死，囊壁厚度，内容物颜色等 前列腺、甲状腺、胰腺等脏器应间隔一定距离做多个平行破面，以免漏掉微小肿瘤. 取代表性区域，并与正常组织交界处取材 完整瘤体要带包膜，如甲状腺、乳腺 取材块的大小2cmx1.5cmx0.3cm 编号：数量、剩余组织记录“留”，全部取材时记录（全包）一包等，微小组织试做 重取材要记录 描述和记录标本大小（三维长度、形状、色泽、表面、质地等）球形标本可测直径 切面：沿大面切开，描述和记录其特点，如实性或囊性，各占比例，色泽、质地、出血坏死，囊壁厚度，内容物颜色等 前列腺、甲状腺、胰腺等脏器应间隔一定距离做多个平行破面，以免漏掉微小肿瘤. 取代表性区域，并与正常组织交界处取材 完整瘤体要带包膜，如甲状腺、乳腺 取材块的大小2cmx1.5cmx0.3cm 编号：数量、剩余组织记录“留”，全部取材时记录（全包）一包等，微小组织试做 重取材要记录 3皮肤和皮下组织 肉眼观察：形状、大小、测量、三维 皮肤表面：平滑、粗糙、水肿、水疱、毛发附着、色素、白斑、疣状物、乳头、结节状隆起、皮下结节、硬度等全部描述 取材的组织块大小、方向、切缘等 4肿瘤 整体观察：肿瘤位置、数量、大小、形状、色泽、质地、活动度、生长方式等 溃疡病变：数目、部位、直径、形状、色泽、边缘、深度、底部、穿孔等 切面：最大径破面观察囊性、实性、囊实性
医疗查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。 一、手术病人查对制度 1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。 2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。
二、有关科室查对制度 1、检验科查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 （2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 （4）检验后，复核结果。 （5）发报告，查对科别、病房。 2、输血查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 （2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。 （3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。 3、病理科查对制度 （1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 （2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、
病理标本大体检查描述模版 1、内窥镜标本或子宫颈活检 名称 1 大小为xx cm/针尖大小。 大小分别为 xxcm 及xxcm/针尖大小。 最大者大小为xx cm ,小者大小为xx cm/ 针尖大小。 2. 穿刺标本 名称 1 灰白/灰红/灰黑/灰黄色穿刺组织1条，大小为xxcm ，质地软/中等/硬/韧/骨样硬/脆。 名称 2 灰白/灰红/灰黑/灰黄色穿刺组织 2条，大小分别为xxcm 及xxcm ,质地软/中等/硬/韧/骨样硬 /脆。 名称 3 灰白/灰红/灰黑/灰黄色穿刺组织 3条，最大者大小为xxcm ，小者大小为xxcm ，质地软/中等 /硬/韧/骨样硬 /脆。 名称 4 灰白/灰红/灰黑/灰黄色穿刺组织一堆，总大小为 xx cm ,其中较完整者长 cm 。 3、刮宫标本 灰白/灰红/灰黑/灰黄色/红褐色膜样组织一堆，总大小为 xx cm ，质地软/中等/硬/韧/骨样硬/ 脆。部分为灰白 /灰红 /灰黑 /灰黄色 /红褐色, 大标本 4、手术标本 1） 皮肤 梭形皮肤组织 1 块,皮肤面积为 x cm, 于皮肤表面中央 /一侧可见一灰白 /灰红/灰黑 /灰黄色 /红褐色凹陷 /隆起/扁平区域,切面该处呈灰白 /灰红/灰黑/灰黄色 /红褐色,大小约为 xx cm ，质地软/中等/硬/韧/骨样硬/脆，与周围组织分界清楚 /不清楚。于真皮/皮下组织内见 一灰白/灰红/灰黑/灰黄色/红褐色结节状/不规则肿物，大小为xx cm ,质地软/中等/硬/韧/骨样 硬/脆,与周围组织分界清楚 /不清楚。 2） 淋巴结 灰白 /灰红/灰黑/灰黄色 /红褐色不规则软组织一块,其中检出淋巴结枚,大者大 小为xx cm ,小者大小为xx cm ，包膜完整/不完整，灰白/灰红/灰黑/灰黄色/红褐色，切面灰 白/灰红/灰黑/灰黄色/红褐色,质地软 /中等/硬/韧/骨样硬/脆,细腻。 3） 软组织肿块 标本为灰白 /灰红 /灰黑 /灰黄色 /红褐色结节状 /不规则 /球形 /类球形肿块 个，大小为xx cm ，包膜完整/不完整/似完整，切面呈实性/囊性/囊实性， 实性区呈 灰白/灰红/灰黑/灰黄色 /红褐色,质地软 /中等/硬/韧/骨样硬/脆。 4） 脾脏切除标本 切除的脾脏，大小为 xxcm ,重kg ,被膜光滑/不光滑/较光滑/粗糙/较粗 糙， 呈灰/带蒂息肉状组织 1 块, /带蒂息肉状组织 2 块, /带蒂息肉状组织 3 块, 灰白/灰红/灰黑 /灰黄色软组织 名称 2 灰白/灰红/灰黑 /灰黄色软组织 名称 3 灰白/灰红/灰黑 /灰黄色软组织
病理科标本核对交接制度 （一）病理科值班技术人员同时验收活体组织申请单和送检的标本。 （二）认真核对每例申请单与送检标本及其标志（标本袋上标明的患者姓名、送检单位和送检日期等）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或在滤纸上是否有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出，并在申请单上注明情况。 （三）认真检查标本的标志是否牢附与放置标本的容器（标本袋）上。 （四）认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括患者基本情况和临床情况（包括即往病理学检查情况和临床诊断）。 （五）接受标本工作人员，在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联系，并有助与随访患者。 （六）下列情形可不予接收： （1）申请单与相关标本未同时送达病理科； （2）申请单中填写的内容与送检标本不符合； （3）标本上无有关患者姓名、科室等标志； （4）申请单内填写的字迹潦草不清； （5）申请单中漏填重要项目； （6）标本严重自溶、腐败、干涸等； （7）标本过小，不能或难以制作切片； （8）其他可能影响病理检查可行性和诊断标准性的情况。 病理报告单的交接制度 （一）病理科自接受送检标本至签发该病例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日。临床服务中心人员与病理科工作人员办理住院患者的病理学诊断报告书的交接手续时，应在病理登记本上该患者相应栏目中履行签收手续，并由临床服务中心交至相应科室。 （二）门诊患者的病理报告，一般由病人或家属来病理科自取，领取报告时，病理科技术人员应确信准确无误后，交至患者或家属手中。因故不能来取或院外患者，征得患者或家属同意后，我科可以办理邮寄。 （三）病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发；必要时，经病理科主任同意后，可以抄件形式补发，注明情况并履行签收手续。 病理报告的审核制度 （一）病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，发生医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。为保证病理报告的准确性、规范性，制定本制度。（二）初检病理医师应认真阅读申请单提供的各项资料，认真阅读活检记录中关于标本巨检的描述，全面细致地阅片，提出初诊意见，送交主检病理医师复查。 （三）主检病理医师应根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检相关技术检查结果及初检病理医师意见，补充或订正诊断结果。做出病理学诊断或提出诊断意见，并亲笔签名。 （四）对诊断有异议的病例，主检病理医师应先组织科内进行会诊，必要时约见患者及相关人员，了解病情，说明病理学诊断的疑难情况或延期签发病理学诊断报告书的原因，必要时请上级医院会诊。 （五）各方会诊意见不一、难以明确诊断时，主检医师可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。 病理切片借阅需知 申请借片的患方人员必须：
病理标本的验收规范及流程 病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。 (二)病理科验收人员必须： 1．同时接受同一患者的申请单和标本。 2．认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。 3．认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。 4．认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。 5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 (三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
不合格标本的处理规范与程序 1．申请单与相关标本未同时送达病理科； 2．申请单中填写的内容与送检标本不符合； 3．标本上无有关患者姓名、科室等标志； 4．申请单内填写的字迹潦草不清； 5．申请单中漏填重要项目； 6．标本严重自溶、腐败、干涸等； 7．标本过小，不能或难以制做切片； 8．其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回申请医师，不予存放，并记录。
病理标本检查和取材规范及程序 1.取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。 2.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符。 ３.对于核对无误的标本应按下列程序取材： ３.１小标本和不完整的标本通常为活检标本，应按如下标准取材。 ３.１.1应描述和记录送检标本的数量（少量时精确计算，多量时进行估计）、大小（若干mm或cm；多量时聚拢测量）、 形状、色泽和质地等。 ３.１.2少量的小标本应全部取材制片。 ３.１.３多量的小标本，原则上全部取材制片；数量过多时，可尽量多地取材制片，剩余的标本应置于4%的中兴甲醛中 妥善保存备用。 ３.１.４.黏膜和皮肤组织应“立埋”，即将黏膜面与包埋盒的底面垂直。 ３.１.5使用镊子夹取标本时须严防挤压组织。 ３.２大标本通常为手术标本，应按如下标准取材： ３.２.1 记录切除标本的手术类型。 ３.２.2应描述和记录送检标本的大小（三维长度，mm或cm）、形状、色泽、表面、质地等，球形或接近球形的标本可测 其直径（mm或cm）。必要时称重（g或kg）。 ３.２.3检查切面：通常沿标本长径切开或剪开（囊性标本时），
文档序号：XXYY-ZLZN-001 文档编号：ZLZN-20XX-001 XXX医院 病理科标本组织学取材制 度及流程 编制科室：知丁 日期：年月日
病理科标本组织学取材制度及流程 一、标本组织学取材 （一）标本的检查和取材必须由病理医师承担，并由技术人员记录。 （二）取材前由取材医师及技术员双向核对申请单编号与标本的编号、标本的份数是否相符，核对无误方可取材。 （三）取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数。 （四）标本检查和取材应按照病理科取材操作规范（后附）进行；应当对大体标本进行细致的观察。 （五）详细描述标本及取材块数、位置等并由技术人员记载于病理申请单背面的取材记录栏；不容易描述的病变结构可以画图。 （六）组织块应该每块分别编号，一一对应；组织块取材后应及时放于固定盒中浸入固定液中固定。 （七）取材结束后必须核对组织块，并记录于蜡块交接本；随后记录单交技术室，供切片染色后核对使用。 （八）组织块由技术员按照组织类型分类走脱水流程。 （九）取材后剩余的标本应妥善保存，保存至病理报告发出后的2周。
（十）剩余的病理标本和标本容器属于医疗废弃物，应按照病理科废物处理流程处理，不可随意丢弃。 二、组织脱水流程 （一）组织学蜡块取材结束、核对无误后，由技术人员分类脱水。 （二）类别分为： 1、胃镜、穿刺等细小不能重复取材标本，放入标有“快速”的组织固定盒中过夜，第二日走快速石蜡机。 2、普通手术标本，按编号整齐码放于脱水组织篮中，吊装在自动脱水机中脱水，第二日包埋。 （三）注意事项及意外情况处理： 1、组织固定盒中固定液由取材医师及时补充，及时更换。 2、自动脱水机中各种液体由技术员每日检查，及时添加；并且每1-2周定期更滑。液体量按照据缸沿3-5cm内为宜，超过5cm及时补充，小于3cm要吸出部分液体。 3、自动脱水机需双人验证是否处于工作中，工作正常方可离开，发现问题及时上报。 4、自动脱水机意外停电会自动保护于第6号无水酒精缸中，第二日发现后检查自动脱水机如无故障则调用程序继续脱水，如自动脱水机有故障，立即上报并将组织块手动脱水。 5、标本室有监控摄像头，自动脱水机如发生火灾由保卫
病理科质控制度 一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。 （二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，
也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收
病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名、住院号，连同申请单及时送病理科。 2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。 3．各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。检查癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。 4、病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活体标本一般不保存。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。 5、小活体组织检查应于三到五个工作日内出报告，（节假日除外）冰冻切片随送随报，均应做石蜡切片并存档。 6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明，借阅切片需按规定交押金。 7、尸检按解成都市有关规定执行，及时与指定的尸检机构（华西医科大法医系、四川省人民医院、成都市第三人民医院）联系并送 病理科职能和任务规范 一、病理科的职能 医院工作的重点是以病人为中心，以质量为核心，其工作的本质是对
病人的诊断和治疗，而前者则为后者的前提和保证。病理科作为医院的诊断部门，有别于影像、生化、微生物、免疫检验和核医学等许多辅助诊断学科的检查，病理检查的实质是临床医师送请病理科医师进行组织细胞水平的病理学会诊诊断，这是目前公认的疾病诊断手段中最可信赖的定性诊断，其诊断的权威． 性决定了它在所有诊断手段中的核心作用。一个病理科诊断水平的高低，无疑直接影响该医院医疗、科研和教学的质量。由此应成为医院举足轻重的必设的业务科室。 二、病理科的任务 随着新技术的不断开拓，病理科的工作范围也不断扩大，其主要任务有下述五方面： 1.活组织检查：为病理科主要常规工作（包括病灶局部穿刺、咬取、切取活检和手术切除活检），通过活检为临床提供定性诊断。开展术中冰冻及快速石蜡切片诊断，主要为解决术前因各种因素未明确病变性质这一问题而进行必要的术中活检，以决定手术治疗方案和范围，此项工作难度大，时间紧，责任重，应强调有一定经验的医师承担。 2.组织学检查：包括脱落、刷取、组织印片和肿块穿刺等方法的细胞学检查，以决定病变良恶性质，推测组织学类型，是目前应用广泛、方法简易、快速的一种诊断手段，尤适用于各级基层医院。该工作应有专人负责，有条件的单位应建立细胞学室。 3.创造条件，积极开展各种辅助病理检查：包括组织化学、免疫组化、分子技术、电镜、形态计量、图像分析等新技术的引进及应用，以辅
病理科工作制度 1、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名、住院号，连同申请单及时送病理科。 2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。 3．各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。检查癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。 4、病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活体标本一般不保存。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。 5、小活体组织检查应于三到五个工作日内出报告，（节假日除外）冰冻切片随送随报，均应做石蜡切片并存档。 6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明，借阅切片需按规定交押金。 7、尸检按解成都市有关规定执行，及时与指定的尸检机构（华西医科大法医系、四川省人民医院、成都市第三人民医院）联系并送 病理科职能和任务规范 一、病理科的职能 医院工作的重点是以病人为中心，以质量为核心，其工作的本质是对病人的诊断和治疗，而前者则为后者的前提和保证。病理科作为医院的诊断部门，有别于影像、生化、微生物、免疫检验和核医学等许多辅助诊断学科的检查，病理检查的实质是临床医师送请病理科医师进行组织细胞水平的病理学会诊诊断，这是目前公认的疾病诊断手段中最可信赖的定性诊断，其诊断的权威
性决定了它在所有诊断手段中的核心作用。一个病理科诊断水平的高低，无疑直接影响该医院医疗、科研和教学的质量。由此应成为医院举足轻重的必设的业务科室。 二、病理科的任务 随着新技术的不断开拓，病理科的工作范围也不断扩大，其主要任务有下述五方面： 1.活组织检查：为病理科主要常规工作（包括病灶局部穿刺、咬取、切取活检和手术切除活检），通过活检为临床提供定性诊断。开展术中冰冻及快速石蜡切片诊断，主要为解决术前因各种因素未明确病变性质这一问题而进行必要的术中活检，以决定手术治疗方案和范围，此项工作难度大，时间紧，责任重，应强调有一定经验的医师承担。 2.组织学检查：包括脱落、刷取、组织印片和肿块穿刺等方法的细胞学检查，以决定病变良恶性质，推测组织学类型，是目前应用广泛、方法简易、快速的一种诊断手段，尤适用于各级基层医院。该工作应有专人负责，有条件的单位应建立细胞学室。 3.创造条件，积极开展各种辅助病理检查：包括组织化学、免疫组化、分子技术、电镜、形态计量、图像分析等新技术的引进及应用，以辅助病理诊断。医院应根据等级要求逐项开展，不断深化。 4.尸检：尸检工作对提高医疗质量，促进医学科学的发展，培养病理医生科学的综合分析能力，促进各种病理教学工作的深入，具有重要作用，应作为病理科的一项常规工作。 5.承担院内外各项教学任务，开展病理学资料总结及科研工作，并定期参加、主持 临床病理讨论会及学术研讨会，举办专题学术讲座，以加强临床与病理的紧密联系。
切片考试标本描述 1.肝细胞水变性：肝小叶结构可辩，肝索紊乱，肝窦变窄。细胞肿大，胞浆疏松化，严重气球样变。胞浆稀少，透亮，细胞核多位于中央区，增大，淡染。 2.病毒性肝炎（慢性）：肝小叶结构可辩，肝索紊乱，肝窦变窄， 3.大部分肝细胞水变性：细胞肿大，胞浆淡染疏松化，严重气球样变，某些区域可见点状坏死和桥接坏死，纤维组织和胆管增生，伴淋巴细胞浸润 4.肝细胞脂肪变性：肝小叶结构可辩，肝索排列紊乱，肝窦变窄，大部分肝细胞肿大，胞浆内出现许多大小不一的脂滴空泡，空泡大的把细胞核挤到一边 5.肝萎缩：肝小叶结构仍可辨认，肝索排列紊乱、变窄，肝细胞体积缩小，中央静脉和肝窦扩张淤血（萎缩原因），汇管区可见纤维组织增生，部分胆管数目增多。 6.肝脓肿：低倍镜，肝细胞间散在局限的类圆形的脓肿灶，高倍镜，脓肿灶可见有多量脓细胞、中性粒细胞、及细胞碎片，可见小胆管增生及纤维组织增生。 7.肝硬化：正常肝组织破坏，增生的结缔组织包绕大小不等的略呈圆形的肝细胞团（假小叶）假小叶内中央静脉可缺如、偏位，多个，有时见到汇管区；肝细胞、毛细胆管淤血增生的结缔组织中有小胆管增生和淋巴细胞浸润。 8.肝细胞性肝癌：正常肝脏结构已被肿瘤组织浸润、破坏。细胞
呈巢状排列；多数癌细胞体积大，呈多角形，胞浆丰富，核大深染，可见病理核分裂像。残存肝组织被肿瘤压迫，部分区域有假小叶形成或见肝细胞水变性、脂肪变等病毒性肝炎的病变。 9.肉芽组织：主要由大量的新生毛细血管和纤维母细胞以及炎症细胞构成；新生毛细血管管腔不规则，有的仅呈条索状而无管腔；内皮细胞肥大，核椭圆形，可突出管腔；纤维母细胞梭形，胞浆较丰富，核多椭圆 10宫颈慢性炎性息肉：鳞状上皮（部分切片为柱状上皮）披覆；上皮所包绕的为增生组织，包括纤维组织、血管以及腺体。部分血管管壁增厚扩张充血；（注意与肉芽组织鉴别）伴炎性细胞浸润，淋巴细胞和浆细胞为主 11.肺气肿：肺泡不均匀扩张，肺泡间隔断裂，扩张的肺泡融合成较大的囊腔；部分肺泡间隔见血管充血，淋巴细胞浸润，肺泡腔可见水肿液 12.肺淤血水肿：大多数肺泡壁毛细血管及小静脉扩张充血，大部分肺泡腔内充满淡红色、比较均匀的水肿液。一些肺泡腔内有少量心衰细胞，胞浆内含有灰黑色颗粒。 13.小叶性肺炎：多个大小不等的实变病灶散在肺组织中，细支气管腔内见大量的中性粒细胞及脱落的上皮细胞，管壁小血管扩张充血肺泡壁小静脉和毛细血管充血，肺泡腔有中性粒细胞渗出；可见代偿性肺气肿 14.肺大叶性肺炎：肺组织全部实化，肺泡的轮廓隐约可见肺泡
病理科工作制度 1. 全科人员必须热爱本职工作，坚决执行医院提出的各项承诺。 2. 严格执行本院作息制度，按时上下班。 3. 各项工作均应体现“以病人为中心”的宗旨，互相协作，上下团结。 4. 外检工作要认真、细致、负责。收标本、切标本要严格执行“三查”、“三对”原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。 5. 建立差错登记制度，如发现有由于粗心大意造成的差错，则视情节轻重扣除当事人当月奖金，并督促改正。 6. 建立意见簿，并以此作为年终评优参考。 病理科管理制度 1. 病理科全体人员必须遵守院内各项规章制度。 2. 树立良好的医德医风，全心全意为病人服务。 3. 外检及尸检申请单必须及时编号、登记并妥善保管。 4. 各类标本应尽快送检，病理科接收标本后，一般应在三天内发出报告，以免延误病人。 5. 外检标本取材后的剩余标本至少保存一月以上，尸解标本至少保存一年以上。 6. 病检申请单、蜡块、切片应长期保存，并设专人负责。 7. 为增加外检工作的透明度并体现充分对病人负责，临床医生及病人均可申请借片，但必须手续齐全，且应在一月内归还。蜡块一般不外借，如有特殊需要，亦可申请办理。 8. 蜡块必须封存归档，切片须待封片树胶干后才归档。 9. 所有固定资产必须建立“固定资产卡”,贵重仪器必须专人专用,并设立使用登记本。 10. 所有试剂必须妥善保存并有专人负责。 外检工作制度 1、接收标本时要进行查对。 ①查申请单填写是否符合要求； ②查申请单与标本瓶上的名字是否一致； ③查标本名称、部位与申请单上写的是否一致； ④查瓶中有无组织； ⑤查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收； ⑥以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。 2、取材前须将申请单编病理号，并登记后再取材。 3、切标本时取材者及记录者，严格遵守三查三对。 三查：①查申请单； ②查手术所见及有无特殊要求；
病理室工作程序规范 病理科工作制度 一、全科人员要热爱本职工作，坚决执行医院提出的各项承诺。 二、工作人员必须服务热情，态度和蔼，耐心解答病人的疑问。各项工作均应体现“以病人为中心”的宗旨，互相协作，上下团结。 三、工作人员本着高度认真负责的态度干好本职工作。外检工作要认真、细致、负责。标本处理必须严格执行“三查”、“三对”原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。建立差错登记制度，如发现有由于粗心大意造成的差错，则视情节轻重扣除当事人当月奖金，并督促改正。 四、严格执行本院作息制度，按时上下班
病理科查对制度 一、收集标本时，所负责的技术人员要注意查对病人的姓名、性别、 年龄、病案号、送检单位/科室。 二、取材前，技术人员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序， 并与申请单、工作单顺序一致。取材医生应与技术员再次核对 标本的姓名、联号及送检标本数量。 三、标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工 作单上作好记录，取材过程中及取材后，取材医师与技术人员 再次核对取材的标本编号及标本总数。 四、技术人员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及 工作单再次核对。 五、制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如 有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术人员负责重新制 片。 六、诊断医师在书写报告时，应认真复核患者姓名、性别、年龄、 科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全 者，可用“？”号表明。
病理科住院医师职责 一、在科主任和上级医师指导下进行工作。 二、负责外检标本的检查、描述、取材及初步诊断。 三、认真执行查对制度，如发现问题及时与临床联系并向上级医师汇报。 四、发现疑难问题及时请示上级医师复验，复验要有记录和上级医师的签字。 五、参加临床病理讨论会，做好讨论记录并整理存档。 六、认真学习专业知识及国内外先进技术，参加科研和教学工作。 七、定期清理标本，保存典型及有科研价值的标本，负责指导标本处理和资料积累。 八、认真执行各项规章制度，严防差错事故，若发现问题及时向上级医师请示报告。
病理大体标本描述(个 人总结)
1.阿米巴肝脓肿(肝液化性坏死): 肝切面可见坏死灶，坏死灶中央溶解液化形成囊腔（切开时液体已流出），囊腔内壁附着破棉絮状的组织（为未完全液化的坏死组织） 2．阿米巴痢疾（结肠变质性炎）：肠黏膜有多个大小不等形状不规则坏死病灶，部分脱落形成溃疡，有的呈潜行性，病灶间黏膜无明显病变。 3.槟榔肝(肝淤血和脂变)：于肝切面上可见分布之暗红色斑点或条纹（因固定致黑色），斑纹间为黄色，成红黄相间的网络状花纹，有如槟榔切面。 4.白喉（喉、气管的假膜性炎）：在会厌、喉及气管内被覆一层不完整的灰褐色膜样物（假膜），气管的部分假膜与组织分离。 5.肠出血性梗死：部分肠段色暗红（因固定致灰黑色）污秽，失去正常光泽。 6.肠系膜淋巴管瘤：肠系膜增厚，表面结节状，切面见海绵状大小不等的腔隙。 7.风湿性心脏病：（二尖瓣狭窄与关闭不全）心脏体积增大，二尖瓣膜增厚、缩短，瓣叶相邻边缘相互粘连，瓣膜口狭窄，成鱼口状；三尖瓣膜轻度增厚，半口周长14cm，呈相对性关闭不全；主动脉瓣稍增厚。 8.肺出血性梗死：肺下叶大部分呈暗红色，失去海绵状结构，与正常肺组织分界较不明显。 肺的转移瘤：肺切面散在分布大小不等球状病灶，有的从表面可以观察到，色灰白。 9．风湿性心内膜炎（纤维素性心包炎）：心脏增大，新包膜增厚，粗糙不平，失去光泽，其脏层和壁层均有灰褐色绒毛状物被覆。 10.肺干酪样坏死（干酪性肺炎）：表面高低不平，可见整个肺叶几乎实化，切面除肺尖有小部分肺组织略近正常外，大部分质松脆，乳黄色，似干酪，部分液化排出形成一些边缘不齐的空洞，胸膜增厚，可见大小不等的灰白色病灶。 11．肺的转移瘤：瘤栓穿过血管浸入支气管血管周围淋巴管并增殖，肺切面散在分布大小不等球状病灶，有的从表面可以观察到，色灰白。 12.高血压心脏（心肌代偿性肥大）：心脏体积增大，以左心室壁增厚为主，约增厚2.4cm
病理科工作制度 一、病理室制度 1.送检活体组织标本，应及时用固定液固定，注明姓名、年龄及科别，连同申请单及时送病理科。病理申请单上项目应逐项、仔细、认真填写。 2.送检脏器和较大标本，不得任意切开和翻转，避免破坏解剖关系。对较小病灶应加以标记，不同部位的组织应分开装，并加以说明 3.送检的体液，分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送病理科。 4. 活体组织检查一般于五日内取报告，特殊疑难少见病例适当延期。 5.各类普查及有关科研材料需做病理检查者，应事先与病理科联系，共同协商解决。 6. 院内外借片，按《病理科资料管理制度》执行。 二、活体组织收检，取材工作制度 1.收检标本时，注意送检单所标明的标本是否与实物相符。如不相符，应立即与送检医师联系。符合要求的标本，方可进行编号登记。 2.切取标本时，必须查对编号，姓名和标本，肉眼观察前，必须了解送检单上所记载的病史，标本采取的部位，手术范围和检验要求。 3.新鲜手术标本，因组织较为松软，不易切取，可选切成较大组织块固定后修切。
4.在每一标本切取完毕后，必须冲洗刀剪等用具，以免互相污染。全部切取后，必须整理台面，清洁用具，并放入消毒液中。 5.切取的全部标本连同登记的组织块数，一并交技术室制片，并交接清点。 三、活体组织病理检查报告制度 1.病理医师收到切片后，应核对组织切片数目是否与切送组织相符，切片内容与送检组织是否相符。如不相符，应立即与技术室有关人员联系。 2.镜检前应详细阅读送检单上的病人年龄，性别，病史，各种检查结果，手术发现和临床诊断，并复查肉眼观察描述，必要时再行大体标本观察。 3.如该病例以前曾在本科做过病理检查，应复查原切片，并与本次切片的病变加以比较。 4.综合切片中各种变化，结合肉眼观察及病史，由病理医师作出病理诊断并签名。 5.对疑难病例，由上级医师进行复检，如仍有疑难问题不能决定时，待阅文献或进行讨论后再行决定。 6.报告书所列各项，必须填写清楚。病理诊断的书写应准确无误，标点符号正确并签名。 7.一般检查标本，在收到标本5日内发出报告。对一些需做特殊处理（如脱钙，特殊染色等）的标本，不受此限。
医疗核心制度之查对 制度 Revised on November 25, 2020
1.临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对： ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及袋有无裂痕。 ②查输血单位与血袋签上供血者姓名、血型、血袋号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 ③查病人床号、姓名、住院号及血型。 2.手术室 (1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右）。 (2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 (3)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。 (4)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
(5)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。 3.药房 (1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌等与诊断是否相符。 (2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。 4．检验科（配发血） (1)血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检"，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。 5．检验科 (1)采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 6．病理科 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对单位。 7．放射科 (1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。