心理健康状况排查问题学生登记表
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14.
家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
心理健康状况排查问题学生登记表 姓性 别系(班)联系名 关 注 原 因 排 查 出 的 主 要 问 题 目 前 状 况 已 经 采 取 的
措
施 辅 导 员(班 主任) 紧 急 联 系 人 及 电 话 注：1、后附学生心理问题参照类型； 2、所填信息涉及学生的个人隐私， 故不公开； 3 、 本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。 填表人： 主管领导 签字： 填表日 期：年月日 1.附: 学生心理问题参照类型 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生； 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生； 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生； 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生； 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生； 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8.性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生； 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生； 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担忧、焦虑困扰的学生； 就业与开展：对自己将来的开展产生焦虑的学生； 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生； 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常 等； 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
心理健康摸排记录表 姓名：________________________ 日期： ________________________ 性别：________________________ 年龄： ________________________ 摸排者：______________________ 职位： ________________________ I. 个人信息 1. 个人背景 a) 家庭情况： _____________________________________________________________ b) 教育程度： _____________________________________________________________ c) 职业： _____________________________________________________________ ____ d) 个人经历（如离婚、失业、丧失亲人等）： __________________________________ 2. 目前生活状况
a) 居住地： _____________________________________________________________ __ b) 经济状况： _____________________________________________________________ c) 社交关系： _____________________________________________________________ d) 个人爱好和兴趣： _____________________________________________________ II. 心理健康状况 1. 个人主观感受 a) 您对目前的心理健康状况如何？ _________________________________________ b) 您是否感到焦虑、压力或抑郁情绪？ ______________________________________ c) 您是否经常失眠或出现睡眠障碍？ ______________________________________ d) 您是否对生活失去兴趣或乐趣？ _________________________________________ 2. 情绪状态
学生心理健康状况登记表 备注： 1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。 3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学。
《学生心理健康状况登记表》填写指引 一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。 二、“本班学生心理动向" 1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法； 2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法; 3。简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法； 4.其他。 三、“最近发生问题” 1. 填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。 2. 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名. 四、“特别关注对象" 1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。 2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。3。患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。 4。迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生. 5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生. 6。人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。 7。适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。 8。既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。 9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。 10。因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生.