公共场所卫生巡查记录表
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黔南卫生计生监督协管
卫生计生监督协管巡查记录表
(公共场所卫生巡查专用)
被巡查单位:联系电话:
地址:邮政编码:
法定代表人(负责人):________________ 职务______________ 记录表编号:
检查时间:年月日时分至时分
检查地点:
公共场所类别:(七类22种)
检查经营状态:□营业□关闭
卫生许可证:□有□无有效期限为:年月曰至年月曰
建立公共场所卫生管理制度:□是□否
从业人数:人取得有效健康证人数:人
安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员,以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员,从事直接为顾客服务的工作:□是□否
设置醒目的禁止吸烟警语和标志:□ 是□否
卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示:口是□否
公共用具用品一客一换一消毒:口是□否
其他情况说明:
陪同检查人阅后签名:协管员签名:年月曰年月曰
黔南卫生计生监督协管
卫生计生监督协管巡查记录表
(公共场所卫生巡查专用)
□旅店业旅店内、外环境整洁:□是□否
设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具:□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间:□是□否地面防滑防渗:□是□否
浴室设置通风换气装置: □是□否
□美容理发具有清洗消毒设施:□是□否
设置通风换气装置:□是□否
配置皮肤病人专用工具: : □是□否
□游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用:1 □是□
设置红眼病检查岗;:□是□否
否
游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格:□是□否
游泳池水浑浊:□是□否
游泳池水有漂浮物:□是□否
□商场超市室内清洁整齐:□是□否
室内空气有异味:□是□否
卫生间有通风排气装置:□是□否
其他情况说明:
陪同检查人阅后签名:
年月日协管员签名:年月日