饮食行为量表(儿童版)

一、基本情况：

1. 儿童性别：①男②女。

2. 出生年月：______年_____月_____日。

3. 儿童身高_____厘米; 体重____公斤。

4. 儿童日常生活主要照护人：①父母；②祖父母；③保姆；④其他。

5. 儿童主要照护人文化程度：

①初中及以下；②高中（含中专）；③大专及本科；④研究生

（一）挑食

1. 我只吃自己选择的那些食物：

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

2. 我会因为气味、口味、外观、质地的原因拒绝很多食物：

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是、

3. 我不吃以前没有吃过的食物：

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

4. 吃饭时，大人给什么我就吃什么*

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

5. 我会把不想吃的食物扔掉或吐出来：

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

6. 我喜欢多种食物*

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

7. 我常常因为饭菜发脾气

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

（二）食物响应

1. 不管什么时候给吃的东西，我都吃

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

2. 我看见食物或闻到食物香味时就想吃

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

3. 如果允许，我就会吃个不停①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

4. 我即使吃饱了，看到我喜欢的食物仍能吃下不少

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

5. 我总是跟大人要东西吃

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

6. 家长每次给的食物好像都不够我吃

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是（三）不良进食习惯

1. 我能乖乖地坐下吃完一顿饭*

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

2. 我在吃饭时把饭菜含在嘴里很长时间不咽

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

3. 我吃饭的时间长，超过半小时

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

4. 我吃饭时要看电视、玩玩具或讲故事

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

5. 我在正餐前吃零食或点心，而在正餐时不好好吃东西

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是（四）过饱响应

1. 我的胃口很好*

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

2. 我吃几口就饱了

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

3. 我吃饭时会剩饭

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

4. 我比同龄小朋友吃的少

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

5.吃饭时，大人给盛多少，我就吃多少*

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

（五）外因性进食

1. 我到餐馆或到别人家吃饭比在自家吃饭吃的多

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

2. 我喜欢和别人抢着吃东西

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

3. 饭菜变了花样，我就吃的多

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

4. 用我喜欢的餐具盛饭，我就吃的多些

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

5. 和别的小朋友在一起吃饭时，我会受他/她的影响

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

（六）情绪性进食

1. 我生气时吃的多一些

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

2. 我担心害怕时吃的多一些

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

3. 我没事可做时吃的多一些

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

4. 我犯错误后吃的多一些

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

5. 没人陪我玩的时候，我吃的多一些

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

（七）主动进食能力

1. 我能独立进食

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

2. 我吃饭要大人喂* ①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

3. 吃饭时，我会给自己夹菜

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

4. 我会主动要东西吃

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是

5. 我会自己找东西吃

①从来没有，②极少，③有时，④多数，⑤总是*为反向计分条目