中枢神经系统脱髓鞘疾病

MS病人死 后大体尸 检标本镜 下示硬化 斑块
病理：病 变中央区 广泛软化 坏死
临床表现
发病年龄10-60岁，以20-40岁者多见。 我国报道1例经尸检证实为MS者仅1岁半， 尸检证实年龄最大64岁。女性患者略高 于男性。国内统计，女：男为1.04-2.1： 1。
起病快慢不一，可急可缓，急性或亚急 性起病者数小时或数日内即可出现巨灶 性损害症状，缓慢起病者常在一个月内 病情达到最高峰。
5.语言障碍：
多因小脑病损或/和假性球麻痹，引起 构音肌共济失调或痉挛，而致构音不能， 语言轻重不一。
6.精神症状：
大脑半球尤其是额叶有广泛病灶时， 表现为情绪改变，欣快色彩较为多见。 情绪易于激动，或见强哭、强笑，抑郁 反应也不少见，后期精神活动明显衰退， 注意力涣散，记忆、判断力下降，智力 减退可致痴呆。
脱髓鞘病按病因分为两类
1.髓鞘破坏型：已经形成的髓鞘部分 或全部破坏，由髓鞘细胞的核体和原 生质膜受损引起。
炎症性
营养与中毒性
2.髓鞘形成障碍型：髓鞘从未形成。 由于遗传性神经鞘磷脂代谢障碍，影 响髓鞘形成的合成或降解机制引起。
多发性硬化
多发性硬化（multiple sclerosis，MS） 是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特 点的自身免疫病，可能是遗传易感个体 （遗传易感性）与环境因素作用而发生 的自身免疫过程。
2， 辅助诊断检查在新标准中的作用：当核心内容的客 观证据不足时，MRI, CSF免疫学检查, VEP可作为确定 诊断补充依据。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
新标准中对诊断术语的应用：
仅应用临床确诊和临床怀疑两种诊断术语， 放弃临床支持可能诊断及实验室支持可能诊 断等术语。 发作：某一症状或体征必须持续24h或以上 发作间期：大于或等于30d
中枢神经系统脱髓鞘疾病 （Demyelinating Diseases of the Central Nervous System）
概述
髓鞘（myelin）是包绕神经轴突周围的 一种胶质细胞膜性脂质结构。
中枢 少突胶质细胞
周围 Schwann
脱髓鞘疾病（demyelinative diseases）是 一组脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变 为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过 程中具有特征性的突出表现。
临床确诊1
2
2
2
2
1及1
实验支持确诊1 2
1或1
+
21
2
+
31
1及1
+
临床可能1
2
1
2
1
2
3
1
1及1
实验支持可能 2
+
国际协作组对多发性硬化临床诊断标准修订后特征
强调把MS在时间和空间上的多发病变的客观标 准作为诊断标准的核心内容，典型者仅靠临床表现 即可做出临床确定诊断。
同 时 把 MRI 介 入 了 临 床 诊 断 标 准 中 ， 建 立 了 MRI空间多发和时间复发的补充诊断标准。
2.MS有明显家族性倾向，其遗传易感性可能 是多基因产物作用的结果。
3.环境因素，发病率随纬度而增加
临床征象复杂多变，病灶多发，中国患 者主要累及视神经（optic nerve）和脊 髓（spinal cord）。
对不典型病例或疾病早期极易误诊，可 误诊为视神经炎、球后视神经炎、颈椎 病、脊髓血管畸形及肿瘤、颅底畸形、 脑血管病、脑炎、脊髓炎、小脑性共济 失调
矢状位T1W:C1-4长T1信号，脊髓水肿
矢状位T2W:C1-4长T2信号
矢状位 T2W : C1高信号
六、诊断标准
Poser（1983）诊断标准：
两次发作发作间隔必须是1个月以上， 每次发作超过24小时。
亚临床证据（subclinical）包括诱发电 位、CT/MRI发现病灶。
诊断
发作次数 临床病灶数 亚临床证据 脑脊液OB/IgG
1924年夏，医生断定7年前脊椎受过暗伤， CNS受到严重损害
1927年双腿瘫痪，右手还能活动，右眼 发炎，接着左眼也感染了，6月后双目失 明
1936年肾病加剧逝世
临床特征是病灶部位的多发性和时间上 的多发性。
下一个会不会是我
别杀我，是自己人 杀的就是你
嘻嘻
病因及发病机制
1.MS可能是CNS病毒感染引起的自身免疫病。 分子模拟学说（病毒与CNS髓鞘素蛋白或少 突胶质细胞存在共同抗原，病毒氨基酸序列 与神经髓鞘组分的多肽序列相同或相近，病 毒感染后体内T细胞激活和产生抗病毒抗体， 与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应引起脱髓 鞘病变）。
1.运动和物理治疗，急性发作期避免过劳。 疲劳是常见主诉，金刚烷胺或选择性5-羟色 胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰可能有 效。
2.严重膀胱、直肠功能障碍：氯化氨基甲酰 甲基胆碱对尿潴留可能有用。
3.严重痉挛性截瘫和痛性痉挛：氯苯氨丁酸 （巴氯芬，Baclofen），少数病例卡马西平 或氯硝西泮有效。
7.其他：
可以出现一些发作性症状，以痛性强 直痉挛性发作及瘙痒多见。痛性强直痉 挛性发作是一种突然短暂呈破伤风样强 直痉挛或类似手足搐搦样发作，向下或 向上迅速扩散常作剧烈疼痛或感觉障碍， 一般认为是因中枢神经系统部分髓鞘脱 失的病变中，运动传导束的神经冲动向 周围扩散所引起的。
脊髓 脑神经 脑干 小脑 半球
其他：可有复视、斜视、凝视麻痹，眼球 震颤、眩晕、面瘫，吞咽困难、声嘶哑、 三叉神经痛等症状。除视神经及视交叉部 位有脱鞘病灶外，其他颅神经功能障碍大 都由脑干病灶引起。内侧纵束病灶引起核 间性眼肌瘫痪，少见于其他疾病，若年轻 人出现双侧核间性眼肌瘫痪，则更应考虑 本病可能。
2.运动障碍：
皮质脊髓束损害引起痉挛性瘫痪 （spastic paralysis）（偏瘫hemiplegia 、 截 瘫 paraplegia / 四 肢 瘫 、 单 瘫 monoplegia ）。多数为轻瘫且常左右不 对称，上下肢瘫痪程度多不均等，下肢 受累比上肢常见。检查时可见肌张力增 高，腱反射亢进，腹壁反射消失，病理 反射阳性。
四、临床分型
1.复发-缓解（R-R）型：临床最常见，约 2/3患者疾病早期出现多次复发和缓解， 可急性发病或病情恶化，之后可恢复， 两次复发间病情稳定。
2.继发进展型：约50%R-R型患者经过一 段时间可转为此型，进行性加重而不再 缓解，出现渐进性神经症状恶化，伴或 不伴有急性复发。
3.原发进展型：约占10%，起病年龄偏大 （40-60岁），发病后轻偏瘫或轻截瘫在 相当长时间内缓慢进展，呈渐进性神经
激素（甲基强的松龙，强的松，地塞米松）
β-干扰素 细胞毒性药物（硫唑嘌呤 、氨甲蝶呤 、 环磷酰胺 、环孢霉素A ） 免疫球蛋白
尼古拉-奥斯特洛夫斯基（1904-1936）
1920年颅脑外伤，右眼失明
1922年秋河水中工作受凉后高热，趴在工 作台上干活，双腿红肿，无法伸直，回家 经母亲护理，1月后能一瘸瘸走路
外观正常，压力正常，总蛋白量正常或 轻度增高。
检测IgG鞘内合成：CSF-IgG指数大于 0.7；24小时IgG合成率增高；CSF寡克隆 IgG带（ oligoclonal band， OB）
髓鞘碱性蛋白（MBP）增高提示MS活 动。
2.诱发电位（evoked potentials）检查： 包括视觉诱发电位（ visual EP， VEP）、 脑干听觉诱发电位（ brainstem auditory EP， BAEP）和体感诱发电位 （somatosensory EP， SEP），
治疗
主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防 止急性期病变恶化及缓解期复发；
晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能 障碍带来的痛苦。
分型治疗
复发-缓解型
1.皮质类固醇激素：抗炎和免疫调节作用。
2.β-干扰素 （1a，1b）：免疫调节作用，抑 制细胞免疫。
3.盐酸格拉太咪尔（Glatiramer acetate， Copaxong）：人工合成的亲和力高于MBP的 类似物，模拟抗原MBP进行免疫耐受治疗。
多数病例以无明显诱因的视力障碍 （vision disorder），肢体无力 （weakness）及一过性感觉异常 （paraesthesia）为最多见的首发症状。
1.颅神经损害：
视神经损害为MS最常见及早期症状之 一，主要表现为视物模糊。一侧或双侧 视力减退或丧失，视野缺损或同向性偏 盲。病变以球后视神经炎或视神经炎最 多，常从一侧开始而后累及对侧，视力 障碍多具有缓解、复发的特点。
胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊 髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2； （3）多数病程长的患者可伴有脑室系统 扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
头部T2W:长T2信号
头部矢状位T2W：长T2信号
头部T1W：长T1信号
头部T2W：头部长T2信号
脑萎缩，长T1信号
脑萎缩，长T2信号
脑萎缩， 长T2信号
症状恶化，出现小脑或脑干症状，常有 进 展 性 脊 髓 病 ， MRI 显 示 造 影 剂 钆 （gadolinium）增强病灶较继发进展型少， CSF也较少炎性改变。
4.进展复发型：少见，发病后病情逐渐 进展，并间有复发。
5.良性型：约占10%，病程呈现自发缓 解。
五、辅助检查
1.脑脊液（cerebrospinauid )：
另一特殊的感觉障碍为Lhermitte征，即 屈颈时，出现自后颈部向下、向背和四 肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈 髓后索损害引起。
4.共济失调（ataxia）：（小脑功能受损）
病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引 起意向性震颤，步态不稳，言语障碍。意 向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成 夏科氏三联征（Charcot）。过去曾被认 为是MS的主要表现，实际上仅占MS的 10-15%。
诊断依据
1.发病年龄：10—50岁之间
2.神经系统病征显示在中枢神经系统内至少存在二个 或二个以上不同部位的病灶。（部位的多发）
3.病变主要在白质
4.病程中至少具有二次缓解与复发（时间上的多发）， 两次发作间隔至少一个月，每次持续24小时以上。
5.排除其他神经系统疾病，值得提出，对视神经炎病 人宜作长期随访观察，以利于本病早期诊断。
病理
MS脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神 经、脊髓、脑干和小脑，以白质受累为主， 病灶位于脑室周围是MS特征性病理表现， 在室管膜下静脉分布区，毗邻侧脑室体和 前角。 大小不一，形态各异，轴突相对 完好，小静脉周围炎性细胞浸润，胶质细 胞增生形成硬化斑，多部位可见新老脱髓 鞘病灶并存。
大体尸检 标本两侧 内囊有脱 髓鞘病变
建议废弃既往的临床支持可能诊断MS及实验室 支持可能诊断等术语。
为方便临床诊断应用，诊断结果仅运用临床确 诊或排除多发性硬化术语。
2000年7月（伦敦）多发性硬化国际协作组，在前标准 基础上制订新的临床诊断标准。（McDonald标准）
1， 新标准的临床核心内容：有明确的客观证据（临床 症状与体征）表明患者在时间上复发缓解和空间上的多 发病灶，且排除其他病因的可能性，即可临床确诊。
50-90%MS患者以上试验有一项或多项异 常。
3 . 磁 共 振 成 像 （ magnetic resonance imaging， MRI）：MRI具有识别临床不 明显病损的高分辨能力，使MS诊断不再 只依赖于临床标准。主要表现：（1）侧 脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1 长T2信号，大小不一；（2）半卵圆中心、
4.硫唑嘌呤
5.大剂量免疫球蛋白
继发进展型 不成熟，激素无效 1.氨甲喋呤：抑制细胞和体液免疫，有抗 炎作用。 2.抗肿瘤药：硫唑嘌呤，环磷酰胺。 3.环孢霉素A：强力免疫抑制药。
4.IFN- β 1b
原发进展型 免疫调节治疗无效。 对症治疗。 血浆置换对暴发病例可能有效。
应重视支持治疗和对症治疗
脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时， 可引起二便及性功能障碍。早期为尿频、 尿急，尿潴留，便秘等，以后形成自动 膀胱，表现为尿失禁。
3.感觉障碍：
脊髓后索或脊髓丘脑束病变以及脑干、 大脑的感觉传导径路受累引起。常见主诉 为麻刺感，麻木感，也可有束带感，烧灼 感，寒冷感，或痛性感觉异常。疼痛作为 早期症状也是常见的，多见于背部，小腿 部与上肢。检查时所能发现的感觉障碍随 病灶部位而定。多数为浅感觉减退，部分 为深感觉障碍，出现感觉性共济失调。