中建二局第三建筑工程有限公司
“12·7”一般生产安全事故报告
2016年12月7日16点30分左右，中建二局第三建筑工程有限公司在石景山区承建京西商务中心（西区）商业金融用地项目（8号地）过程中，劳务分包单位沈阳成荣机电设备安装工程有限公司员工杨清宇（男，21岁，辽宁人）在项目8号楼17层进行楼体预埋管剔槽工作过程中，不慎从预留通风、排水孔洞坠落至13层，死亡。此起事故直接经济损失约为193万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，区安全生产监督管理局、区公安分局、区监察局、区总工会、区人力资源和社会保障局组成事故调查组，对事故开展了全面的调查处理工作。事故调查组邀请区人民检察院参与调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一) 事故单位概况
中建二局第三建筑工程有限公司住所位于北京市丰台区海
鹰路6号院30号楼，法定代表人孙晓惠，公司类型：有限责任公司（法人独资），注册号110000004326069，该公司自1952年12月01日成立，注册资本30000万元，经营范围：普通货物运输；施工总承包，专业承包；起重机械设备拆装、维修和租赁；模板制作与租赁；建筑料具的租赁及金属制品、商品混凝土的销售；销售建筑材料；建筑材料及建筑产品试验与检验；自有房产的物业管理（含写字间出租）。该单位拥有房屋建筑工程施工总承包特级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、机电安装工程施工总承包壹级等资质。
沈阳成荣机电设备安装工程有限公司住所位于沈阳市于洪区沈大路148-5甲号，法定代表人张树成，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91210114662504312J，该公司自2007年05月24日成立，注册资本700万元，经营范围：通风设备、空调设备安装；空调工程、水暖工程、给排水工程施工（持资质证经营）；电器销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）该单位拥有水暖电安装作业分包等资质。
（二）工程情况
2014年8月，发包方：北京金石融景房地产开发有限公司与承包方：中建二局第三建筑工程有限公司（以下简称中建二局三公司）签订了施工总承包合同。工程名称：京西商务中心（西区）商业金融用地项目（8号地）（以下简称京西商务中心）。工
程地点：北京市石景山区古城路。建设规模23万平米。
2016年1月7日，中建二局三公司与劳务作业承包方：沈阳成荣机电设备安装工程有限公司（以下简称沈阳成荣）签订了劳务分包合同和安全管理协议。劳务作业内容：自行实施并完成的不限于图纸及技术条款等相关文件中包含的工作，如新风系统、送排风系统及防排烟系统等5#、8#、12#、13#、14#楼机电安装工程的劳务施工。开工日期：2016年1月10日，竣工日期：2016年10月6日。
2016年10月6日沈阳成荣与中建二局三公司劳务合同到期后。由于沈阳成荣还有给排水管道墙体预埋预留的维保工作要做，工程款也没有结算，就在京西商务中心留下杨荣山的施工队伍进行维保工作。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年12月7日早上沈阳成荣的施工班组长贾秀文分配杨清宇和刘宇一组进行卫生间的预埋水管的剔槽工作。16时30分左右，杨清宇、刘宇、侯树贵3人，在京西商务中心8号楼17层工作时，杨清宇将垃圾装袋运到走廊返回卫生间时，侯树贵听见杨清宇喊了一声，于是喊上刘宇一起到孔洞前查看，发现杨清宇从17层通风、排水的孔洞掉落，身体搭在15层的孔洞（层高2.9米，孔洞大小：东西长90cm、南北长75cm，孔洞的用途是安装卫生间和厨房的通风、排水管道。），头朝西南侧，脚朝东北侧，面部朝上。侯树贵、刘宇赶到15层的孔洞时，发现杨清宇
又掉落到13层孔洞的遮盖木板上。二人又赶到13层，看见杨清宇头朝西，脚朝东，面部朝上，鼻子出血，躺在13层的孔洞遮盖木板上。工友拨打了120急救电话，将杨清宇抬上救护车时，经120救护人员确认死亡。
接到事故报告后，区安监局、区公安分局等单位的有关人员赶赴现场进行事故调查工作。
伤亡人员基本情况：
三、事故的原因及性质
通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故相关人员，查明了此次事故原因。
（一）事故的直接原因
1.孔洞安全防护措施不到位是造成该起事故的直接原因。
中建二局第三建筑工程有限公司在石景山区京西商务中心8号楼孔洞安全防护措施不到位的现象。违反了《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》第2.6.1条的规定。（短边长度1.5m以下的孔洞，应用坚实盖板封闭，有防止挪动、位移的措施，盖板应加警示标识。）
2.杨清宇对施工现场周边危险环境认识不足，不慎失足坠落。
（二）事故的间接原因
1.未明确孔洞安全防护的具体职责
中建二局第三建筑工程有限公司与沈阳成荣机电设备安装工程有限公司在安全生产管理协议中未根据京西商务中心后续维保工作的实际情况，未明确施工现场孔洞安全防护的具体职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
2.安全技术交底落实不到位
中建二局第三建筑工程有限公司只是让施工队班组长将安全技术交底表拿回去给工人签字，未对班组施工作业人员就安全技术交底的具体内容作出详细说明。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定。
3.从业人员安全生产教育培训、告知不到位
中建二局第三建筑工程有限公司未对从业人员进行安全生产教育培训，且未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条的规定。
4.安全检查工作存在漏洞
中建二局第三建筑工程有限公司对2016年12月5日发现的7、8、9#楼烟风道口、水电管井部分没有覆盖的安全隐患，没有及时整改消除安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款的规定。
5.事故应急响应滞后
