如何选用抗血小板药

如何选用抗血小板药

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是威胁人类健康的致死率最高的疾病。ASCVD 的病理基础是动脉粥样硬化斑块（AS），而血小板激活以多层次、多机制参与了 AS 的发生和发展，与 ASCVD 血栓事件的形成直接相关。抗血小板药物可阻断血小板黏附、活化以及聚集，对预防血栓形成、降低心血管不良事件以及改善患者预后起到了极大的作用。因此合理应用抗血小板药物是 ASCVD 一级预防和二级预防的重要措施。

目前临床最常用抗血小板药物有三大类：

•环氧酶抑制剂（代表药物阿司匹林）；

•血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12 受体拮抗剂（代表药物氯吡格雷和替格瑞洛）；

•血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（GPI）（代表药物替罗非班）。

下面就来详细谈谈这 3 类药物的合理使用问题。

一、环氧酶抑制剂

通过抑制花生四烯酸环氧酶（COX），使 Ser-529 和 Ser-516 不可逆的乙酰化，从而阻断血栓素 A2（TXA2）的合成，发挥抗血小板的作用。代表药物阿司匹林是目前临床上 ASCVD 一级预防和二级预防应用最为广泛的抗血小板药物，广泛用于急性冠状动脉综合征（ACS），经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及冠脉成形术后缺血性事件

的预防。已诊断为 ASCVD 的患者，遵医嘱长期应用小剂量阿司匹林，可以显著降低心肌梗死、脑卒中、以及心源性死亡的发生。

1 用法用量

普通片或肠溶片，75 mg 或 100 mg/ 次，口服。疑似急性心梗发病时，首次剂量 300 mg 嚼服。

2 不良反应及禁忌证

常见不良反应是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关；少数还可发生过敏反应，主要表现为哮喘、荨麻疹。禁用于：出血性疾病、活动性出血、活动性消化性溃疡、严重控制不良的高血压、严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘及鼻息肉）及孕妇分娩前２～３周。

3 使用注意

选择正确的服药时间

关于服药时间目前没有定论，有认为晚上睡前服药效果好，但从药效来讲目前专家们的共识是，长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持。另外为避免药物对胃粘膜的损伤，普通片饭后服，肠溶片饭前服。

此外，不同剂型抗血小板药物的正确服用对于预防消化道损害也很重要。以阿司匹林肠溶片为例，应在餐前或空腹时服用，以使药物快速通过胃部进入肠道，减少其在胃中停留时间，降低对胃黏膜的直接刺激作用。

避免与非甾体抗炎药合用

避免如布洛芬和萘普生等非甾体抗炎药合用，联用可致两个方面的问题——即抗血小板疗效受影响和胃肠道不良反应增加，并增加出血风险。

预防胃肠出血的并发症可同时服用抑酸药物治疗和胃粘膜保护剂。

消化道出血时积极予质子泵抑制剂（PPI）治疗，保护胃粘膜，可选择米索前列醇、硫糖铝、替普瑞酮等。

客观看待阿司匹林在 ASCVD 一级预防和二级预防中的作用：

在过去 10 年中，阿司匹林曾被国内指南推荐用于 ASCVD 的一级预防。最新研究结果显示，阿司匹林用于一级预防，虽能显著降低非致死性缺血事件，但同时非致死性出血事件也显著增加。

根据现有临床证据，虽然尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值，但用于 ASCVD 一级预防时必须十分谨慎。目前国内外最新的指南认为：

（1）阿司匹林是 ASCVD 二级预防的基石，用于心血管疾病二级预防的地位毋庸置疑；（2）若无禁忌证，所有确诊 ASCVD 的患者必须服用阿司匹林预防心梗和脑梗等心血管事件；（3）阿司匹林在ASCVD 一级预防中的应用仍有待商议，主张用于危险因素经积极干预后，缺血风险仍然增高（10 年预期风险≥ 10%）且出血风险不高，以及本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的 40～70 岁成人的一级预防。

二、血小板二磷酸腺苷（ADP）

P2Y12 受体拮抗剂

P2Y12 受体拮抗药剂通过与血小板膜表面的 ADP 受体结合后，阻止了与 ADP 受体相耦联的GPⅡb /Ⅲa 受体的结合位点暴露，使配体无法与之结合，从而抑制血小板的聚集。临床主要用于心梗、脑梗等，以及其他与血小板聚集相关的疾病和 PCI 术后患者血栓性心血管事件的预防。代表药物为氯吡格雷和替格瑞洛。

1 氯吡格雷

作用特点：

在预防急性血管事件发生方面优于阿司匹林，能显著降低心血管死亡率及急性心梗、卒中复发的风险，且整体安全性和阿司匹林相当，在机制上氯吡格雷并不直接损伤消化道，因此较阿司匹林有更好的胃肠道安全性。

此外，脑出血（ICH）的风险也较阿司匹林低。氯吡格雷已成为继阿司匹林之后临床最主要的抗血小板药物。

多项临床试验证明，在 ACS 和 PCI 术后的患者中，氯吡格雷和阿司匹林的双联抗血小板方案比单用阿司匹林效果更好。

用法用量：

75 mg/ 次 / 天，口服。

使用注意：

肝、肾功能损害者慎用。对本品过敏者、溃疡病患者及颅内出血患者禁用。

可经乳汁分泌，故妊娠期妇女及哺乳期妇女用药应权衡利弊。

阿司匹林、萘普生、华法林、肝素、溶栓药、月见草油、姜黄素、大蒜、以及丹参等可增加本品出血风险。

奥美拉唑和艾司奥美拉唑可降低氯吡格雷活性代谢产物的血药浓度，可能会减弱氯吡格雷抗血小板聚集的效果，因此服用氯吡格雷的患者，不推荐使用奥美拉唑和艾司奥美拉唑预防胃肠道不良反应，以免心血管事件风险增加。建议选用与氯吡格雷相互作用较小的泮托拉唑、兰索拉唑或雷贝拉唑，两类药宜间隔 2 个血浆半衰期服用，或晨服氯吡格雷，睡前服 PPI。

注意氯吡格雷抵抗现象：部分患者会对氯吡格雷产生低应答，即在常规剂量治疗后发生缺血、血栓性严重心血管不良事件，这种现象被称为氯吡格雷抵抗（CR）。其原因可能与患者 CYP2C19 酶的先天性功能缺失即遗传基因有关；

支架术后一年内，患者常需同时服用阿司匹林和氯吡格雷两种药物进行「双抗」治疗，以预防支架内再狭窄。一年之后，以及其他需要预防心脑血管疾病的患者，在需要进行「单抗」治疗的时候，基于氯吡格雷基因多态性的原因及用药成本的考虑，常选用的「单抗」药物为阿司匹林，而不是氯吡格雷。

所以氯吡格雷并不能完全代替阿司匹林。只有在需要进行「双抗」或是存在阿司匹林禁忌时，才会使用氯吡格雷。

2 替格瑞洛

作用特点：