文件签发登记表 Prepared on 22 November 2020
文件签发登记表
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表 注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。 2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由接生人员或领证人签字确认。
亲子关系声明 （婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。 母亲姓名出生年月国籍民族 现居住地联系电话 父亲姓名出生年月国籍民族 现居住地联系电话 出生时间：年月日时 出生地：省市（地）区县（市）乡村由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系 因原因,未在医院出生。出生时婴儿状况：1、好 2、一般 3、差 该婴儿未办理入户登记。 以上情况若不属实，愿负法律责任。 母亲签名身份证号日期 父亲签名身份证号日期（或监护人签名日期） 证明人签名日期 证明人与婴儿关系
接生证明 本人为（卫生室医生[ ]、村民[ ]、医院医生[ ]），与年月日时分，在孕妇去家中接生壹（男[ ]、女[ ]）活婴，该婴儿出生孕周为周，出生体重（克），身长 cm（厘米），阿氏评分（佳[ ]、一般[ ]、差[ ]）。产后母婴平安。 其他产情及新生儿异常情况（有[ ]、无[ ]），如有，是 产妇及丈夫基本情况： 家庭住址： 产妇姓名：，身份证号： 丈夫姓名：，身份证号： 以上证明情况完全与事实相符合，如有虚假，本人愿承担相应法律责任。 接生人签名并捺手印：年月日注：1、本接生证明由接生人员亲笔填写，不能代笔，不能使用铅笔或圆珠笔。 2、接生员需提供身份证复印件。 3、括号内的选择事项请使用“√”“×”选择明确。
附件14 《出生医学证明》首次签发登记表 注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效件原件。 2、表中的分娩信息和新生儿及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发要求 1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，容准确。 2．《出生医学证明》应当使用规汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。 3．签发机构审验新生儿父母有效件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。《出生医学证明》上的“号”栏目按照居民、护照、军官证等有效件的填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。 (1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效件原件； (2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。 (3)对于新生儿母亲有效件原件与住院分娩登记的产妇等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定签定机构有关亲子鉴定的证明。 4．分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地
依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。 5．在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□划“√"；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□划“√”；其他地点出生的，在其它后□划“√"，并在“”上注明出生地点。 6．接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。 7．副页和存根相关容的填写： (1)出生地点：与正页“出生地"一致； (2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写； (3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字； (4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。 8．《出生医学证明》正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
《出生医学证明》首次签发登记表 注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根。新生儿父母有效身份证件复印件等材料附后。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹 清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 首次签发要求
《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验申请人提交的相关材料后，按照《出生医学证明》首次签发登记表内容签发, 不得涂改，并做好签发登记。 一、新生儿信息 1.新生儿姓氏原则上随父姓或随母姓。有正当理由的，可以依据全国人大关于对民法通则第九十九条第一款、婚姻法第二十二条的立法解释，在父姓和母姓之外选取姓氏，应当提交符合立法解释规定情形的相应凭证。 2.新生儿名字（除姓氏外）原则上应使用国务院最新公布的《通用规范汉字表》中的汉字填写，不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号，不得使用中英文夹杂的姓名。 3.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。 二、新生儿父母信息 新生儿父母信息应按照有效证件信息填写。 1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。 2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄，原则上以有效身份证件为准。 3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。 4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。 5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”包括：①大陆境内的中国居民，为中华人民共和国居民身份证（“有效身份证件号码”栏填写公民身份证号码）；②香港、澳门居民，为港澳居民往来内地通行证（填写通行证号码）或港澳居民居住证（填写通行证号码）；台湾居民，为台湾居民往来大陆通行证（填写通行证号码）或台湾居民居住证（填写通行证号码）③外籍公民，为护照（填写护照号码）。 7.未提供新生儿父亲或母亲信息的，签发机构可仅填写新生儿母亲或父亲的信息和新生儿姓名、性别、出生时间、出生地点以及签发人员、签发机构、签发日期等信息，其余相应栏目处填写“/”。 三、签发机构信息 1.“签发人签字”和“领证人签字”栏分别由签发人和领证人签字。 2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。 3.在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
^` 附件1 《出生医学证明》签发机构及印章备案表 单位盖章： 填表日期：年月日
附件2 年度《出生医学证明》申领计划表 上报单位（盖章）： 负责人：填表人：填表日期：年月日
附件3 《出生医学证明》入库登记本
附件4 《出生医学证明》出库登记本
附件5 《出生医学证明》首次签发登记表 注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要 字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 附件6 《出生医学证明》首次签发要求 《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、 字迹清楚、内容准确。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件 后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还
需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。 一、新生儿信息。 1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。 2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。 二、新生儿父母信息。 1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。 2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。 3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。 4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。 5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。 6.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。 7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”； 8.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。 三、签发机构信息。 1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。 2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。 3. 在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，
百度文库- 让每个人平等地提升自我 附件 10： 《出生医学证明》首次签发登记表 分娩信息 产妇姓名住院病历号接生单位 新生儿性别□男□ 女□不明出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡（街道）出生孕周周(W) 健康状况□良好□ 一般□差体重克(g)身长公分(cm) 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字并加盖接生单位首次签发专用章确认。 接生人员签字：接生单位首次签发专用章 填表日期：年月日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名(上户口、读书用的大名) 家庭住址 姓名年龄姓名年龄 母 国籍民族父 国籍民族 亲亲 信有效身份证件类别□身份证信有效身份证件类别□身份证 □□ 息息 有效身份证件号码有效身份证件号码 委托书 本人由于各方面原因不能亲自领取（新生儿姓名）的《出生医学证明》，特委托（受委托人姓名），身份证件号码：代为领取。 申请人签字（手印）：联系电话：年月日姓名与新生儿关系 领有效身份证件类别□身份证□有效身份证件号码 证 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医人 学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字：填表日期：年月日 《出生医学证明》存根 粘 贴 处 1
百度文库- 让每个人平等地提升自我 注：申请人填写本表前务必认真阅读背页的《〈出生医学证明〉告知书》。 温馨提示 办理《出生医学证明》告知书 尊敬的新生儿父母： 《出生医学明》是明儿出生状、血关系以及申国籍、籍取得公民身份的法定医学明，是“人生第一”，具有十分重要意。真希望各位新生儿父母在理《出生医学明》前真以下内容并字。 一、起好名字。 （一）父母在新生儿起名要仔考，新生儿姓氏当用父姓或母姓，取名除了姓氏可以保留异体字外，使用国院公布的化字填写，禁止使用繁体、异体、冷僻字登姓名。 （二）名字起好后征求、奶奶、外公、外婆的意，确保所取名字家庭成、戚、 朋友一致同意，避免引起家庭。 （三）新生儿父母小孩取名后，可先到公安部（派出所）行新生儿取名重名， 确后再理《出生医学明》。 二、按 （一）新生儿父母在新生儿出生后 3 个月内完成《出生医学明》理。 （二）超 3 个月仍未理《出生医学明》的，需到助技机构所在地《出生医学明》管理机构理，除提供首次有关材料外，需充提供接生机构填写《出生医学明》首次登表，家属字确的限告知、原始病复印件（包含首、分娩、出院）、逾期原因明等材料。 无法提供助技机构相料的提交有的定机构出具的 DNA 子关系定。 （三）人必是新生儿母本人或得其面授委托的人。如人是新生儿母面授委托的人，出示人的身份原件，并核授委托。 三、所需件 （一）需提供新生儿父母身份或口簿原件和复印件。 （二）助技机构出具的《< 出生医学明 > 首次登表》。 如有不清楚的，打：??，咨。 新生儿母字：新生儿父字： 系： 年月日 2
《出生医学证明》办理知晓书 1.办理孩子《出生医学证明》时须提交真实、有效身份证件原件及复印件以及特殊情况下要求提供的其他证件、证明原件等,如：户口薄、结婚证、《亲子关系证明》、《出生医学证明授权委托书》及其他相关《亲笔声明》等。 2.提交的《亲子关系证明》及《首次签发登记表》中所涉及的全部信息均真实无误。如有不实，一律不予换发并自行承担相应后果。 3.《出生医学证明》一经签发不得私自涂改内容，不得出卖、转让、出借，不得擅自撕毁。如有上述情况的，一律不予换发，自行承担相应后果。 4.《出生医学证明》只作为新生儿在中国境内出生人口的法定医学证明，由父母或监护人妥善保管。 5.孩子姓氏必须随父亲或母亲，不能随其他姓氏。如有特殊情况需随他姓的，孩子父母提供亲笔声明，一经签发不得换证。 6.公安部下发的《姓名登记条例》第十三条规定，姓名不得使用或者含有已简化的繁体字、已淘汰的异体字、自造字等8条规定。如有特殊情况的，须孩子父母提供亲笔声明，一经签发不得换证。 7.孩子母亲不愿提供孩子父亲的姓名和身份证件的，由孩子母亲提供亲笔声明，阐明因其本人原因不能或者不愿提供孩子父亲信息，并写明以后需添加父亲信息必须做亲子鉴定，由此造成的一切后果自负；《出生医学证明》签发后，孩子母亲要求更改父亲的任何信息，必须做亲子鉴定，由此造成的一切后果自负。 8.《出生医学证明》副页不得私自裁剪，必须在上户时由户籍机关收存。自行裁剪，后果自负。 9、在办理孩子《出生医学证明》时,若母亲不能亲自来办理的，可以委托她（他）人办理。受托人必须凭孩子母亲出具的《出生医学证明授权委托书》及孩子母亲、父亲身份证原件、受托人身份证原件等相关证明才能办理《出生医学证明》。 10.若因领证人文化识字有限的，在办理《出生医学证明》时有亲属陪同办理，知晓上述书面内容。 被告知人（孩子母亲）签字(手印): 告知人： 联系电话: 日期：
山东省卫生计生委公共服务事项中的“一次办好”事项清单 序号办理项名 称 对应的公 共服务事 项子项 对应的公共 服务事项 服 务 对 象 环节和 流程 申请 材料及数量 承诺 完成 时限 办 理 成 本 是 否 为 全 程 网 办 事 项 是否 为零 跑腿 事项 是否为 “全省 通办” “全市 通办”或 “全县 （市、 区）”通 办事项 备注名称 编 码 名称编码 1 政府信息 公开 信息 公开 3 1、提交 申请材 料并受 理； 2、办结 并送达 办理结 果。 以下材料各提交1份： 1、政府信息公开申请表； 2、公民、法人或者其他组织向行政 机关申请提供与自身相关的税费缴 纳、社会保障、医疗卫生等政府信息 的，应当出示有效身份证件或者证明 文件。 15 0 是是否 2 医疗保健 机构内分 娩首次签 发出生医 学证明 出生 医学 证明 办理 1 1、提交 申请材 料并受 理； 2、办结 并送达 办理结 果。 以下材料各提交1份： 1、父母双方二代身份证原件及复印 件（公安机关）； 2、母亲委托书（非母亲领取）； 3、领证人身份证原件及复印件（非 父母领取）（公安机关）； 4、《出生医学证明》首次签发登记表 2 0 否否否
（签发机构）。 超过一年时间未申领的，首次申领时还需向签发机构提交： 1、产妇病历复印件（包含首页、分娩记录、出院记录）；（分娩的医疗机构）； 2、住院费用结算凭证（分娩的医疗机构）； 3、逾期情况说明； 4、个人信息真实的承诺； 5、如无法提供以上资料，须提交有资质的鉴定机构出具的亲子鉴定证明（司法鉴定机构）。 3 医疗保健 机构外分 娩首次签 发出生医 学证明 出生 医学 证明 办理 1 1、提交 申请材 料并受 理； 2、办结 并送达 办理结 果。 以下材料各提交1份： 1、具有资质的亲子鉴定证明（司法 鉴定机构）； 2、亲子关系声明； 3、如有接生人员，需提供接生人员 接生情况证明； 4、医疗机构外出生首次签发登记表 （签发机构）； 5、父母双方二代身份证原件及复印 件（公安机关）； 6、母亲委托书（非母亲领取）； 2 0 否否否
《出生医学证明》管理制度 一．入库登记制度 《出生医学证明》签发机构应建立《出生医学证明》入库登记，实施台帐管理。做到专人管理，专室保管。在证件运到接收时，须有2名以上证件管理人员在场清点证件数量后，将证件的起直编码与数量登记入册，并由接收人和验收人分别签字。 二．领发登记制度 《出生医学证明》管理与签发机构在证件领发时，将每次领发《出生医学证明》的日期、单位、证号登记入册，并由领证人签字、发证人签字备查。 三．首次签发制度 签发机构设立《出生医学证明》签发窗口，《出生医学证明》签发实行计算机打印。 新生儿出生后及时出具《出生医学证明》首次签发登记表》，作为签发《出生医学证明》的原始凭据，同时在发放记录本登记备查。填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件，表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人确认。 签发机构凭新生儿父母有效证件原件及《出生医学证明》首次签发登记表出具《出生医学证明》，做好签发登记，《出生医学证明》正本由新生儿父母亲领取，副员由户口登记机关拆切、保管，存根由签
发机构拆切。若领证人不是新生儿母亲还需新生儿母亲签字的委托书，以及领证人本人有效身份证件原件。对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明（单亲书面声明），签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；对于新生儿母亲有效证件身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。 医疗机构外出生的新生儿首次签发《出生医学证明》，要求婴儿父母提供以下证明材料：1.有婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；2.旁证为家庭接生员出具的接生情况证明(附家庭接生员有效证件)；3.户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；4.亲子鉴定证明。 四．换发制度 换发是指原签发机构为因当事人或签发机构责任导致原《出生医学证明》无效，或具有下列情形之一的新生儿更换《出生医学证明》。 1.由户口登记机关提供相关证明不能进行登记而需要变更新生儿姓名的。 2.当事人提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息的。 3.因签发机构的责任导致《出生医学证明》无效的，签发机构应及时换发有效的《出生医学证明》；因当事人的责任导致《出生医学证明》无效的，申领人可向原签发机构所在地辖区妇幼保健院机构书面申请换发。根据当事人提供的《出生医学证明》正、