第十一章吞咽障碍

甚至死亡。 各国脑卒中治疗指南 专业人员治疗
（一）吞咽障碍的常见原因
脑卒中 脑外伤 运动神经元病 多发性硬化 帕金森症 脑瘫 口腔疾病 阿尔兹海默病 食道癌、鼻腔癌、头颈部肿瘤等
球麻痹与假性球麻痹的鉴别
球麻痹
假性球麻痹
受损部位
下运动神经元（延髓或相关颅神 双侧上运动神经元（桥
经）
脑或以上）
咽反射期
减弱甚至消失。进食水时呛，误 咽反射一定程度残留；
咽突出
但延迟，误咽
准备期、口腔期
无或轻。常有食物及大量唾液滞 严重 留于口腔内。重者口常张开，唾 液外溢，不能讲话和吞咽。
情感障碍
少见
常伴有强哭强笑
（二）各期障碍的表现
1.准备期障碍（咀嚼、食块形成）
流涎 (唇闭合,下颌上抬、感觉减退) 食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物
吞咽反射的推断——喉部上抬
以吞咽反射(Swallowing Reflex)作为重要参照
观察喉部能否上升2cm作为指标 食指：下颌窝
中指：舌骨 无名指：甲状软骨 尾指：环状软骨
二、脑卒中所致吞咽障碍的表现
概述
指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍 或不便而引起的症状。
病变的部位、性质、程度：吞咽不畅——滴水难进 急性期并发率高，40%（29～60.4 % ） 部分病人2W左右可自行恢复 肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况，
误咽的分类（引用藤谷顺子，1996）
分类 前咽期型 喉上抬期型 喉下降期型 吞咽不全型
机制
由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流入 咽部，进入气道
咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭 锁发生误咽
咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，残留在喉部内 的食物进入气道
严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气 道
不显性误咽
量少，本人觉察不到。 ✓ 部分患者有误吸但没有观察到。文献报道在饮食无呛咳中有
30%-50%存在误咽 ✓ 国外改良吞钡研究17例有误吸者中，14例（82.4%）表现为无
症状性误吸 胃肠营养，夜间或仰卧位时胃部存留物逆流→误咽、肺炎。
三、吞咽功能的评价
（一）目的
有无吞咽障碍 吞咽障碍的解剖和生理学依据 误咽的危险因素 确定营养方式 提供治疗依据
（二）与吞咽有关的口面肌功能评估
直视观察 唇、颊部的运动 下颌 舌 软腭 喉
（二）吞咽功能的评价内容
临床检查 ➢ 病史 ➢ 与吞咽有关的口面肌功能评估 ➢ 吞咽功能评估 ➢ 摄食过程的评估 ➢ 吞咽失用的检查
辅助检查 ➢ 影像学检查 ➢ 非影像学检查
（一）病史
吞咽障碍的症状？？？
* 呛：什么时候呛？ * 咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳 * 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰 * 咽部异样感、食物残留感 * 口腔内污物 * 胸口食物堵塞感 * 声音：食后有无变化 * 进食内容变化：只选易吞咽的食物 * 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下 * 进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落 * 食欲是否低下 * 进食时疲劳 * 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意 * 屡患吞咽性肺炎
翼外肌 翼内肌
腭肌
腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、 腭舌肌
作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。 食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔 闭锁
三叉N 、舌咽、迷走N 异常：
舌肌
舌内肌、舌外肌 作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成
食块、运送食块 舌咽、舌下N 异常：
咽肌
咽缩肌（上中下3层）、咽提肌 作用：封闭咽腔、下推食块、上提喉和咽 迷走N、舌咽N 异常：滞留、气道不能关闭
食管
（二）有关肌肉
面肌 咀嚼肌 腭肌 舌肌 咽肌 喉肌 食管上括约肌
面肌
口轮匝肌、颊肌 作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊
紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。食块 在口腔内保持和吞咽 面N 异常：
咀嚼肌
咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌 作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、
搅拌、食块形成 三叉N 异常：
认知期 准备期 口腔期（随意） 咽 期（反射） 食道期（蠕动）
口腔期
开口纳食→口唇闭锁，舌根与软腭相接→口腔内保持 液体 半固体→以舌、腭挤碎 食块形成→向咽腔移送 固体→咀嚼
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咽期
腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭 咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口关闭 封闭口峡 食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管
第十一章 吞咽障碍
潍坊医学院附属医院 康复医学科 付海燕
一、正常的吞咽过程
一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉、关节和神经协调作用下完成 600-1000余次/d 100多块肌肉 咽期反射运动(﹤1S) 最复杂的躯体反射之一
（一）吞咽器官
口腔
唇 颊 牙齿 舌 硬、软腭
咽（鼻腔、口咽、鼻咽）
3.咽期吞咽障碍的症状
吞咽反射缺乏-进流食困难“咽即呛” 吞咽反射延迟-咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱。
“咽即呛”、“稠的不呛稀的呛（食物流动快慢）”、“咽不干 净”、“吞咽后呛咳”、“夜咳（有残留）”
（三）误咽的后果
饮食困难：进食安全、进食速度、饮食质量 饮食减少：脱水、营养不良 误吸：窒息、吸入性肺炎（避免插胃管时食物反流） 心理障碍：抑郁、社交隔离 交流障碍
喉部肌肉
喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉 内肌
作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射； 开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带
三叉N 、面N、舌下N、 颌N 异常：
食管上括约肌（UES）（环咽肌）
静息状态下强直性收缩 作用：防止空气和胃内容物自由出入 异常：肌张力增高；喉上抬差
（三）正常吞咽过程
嵌塞于硬腭(舌体上抬) 咀嚼不当(咀嚼肌) 食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/3运动异常） 误咽（舌腭闭合障碍）-“吞咽前呛咳”、“小口不呛大口呛” 可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失
2.口腔期吞咽障碍的特征
不能送到口腔后部，反复试图 吞咽动作，咽期启动延迟或困 难，或分次吞咽，常需“仰头 吞咽”