循证医学与临床实践

• 制定检索策略，进行全面、系统的检索
– 检索方法、数据库
– 主题词
– 研究类型
收集证据的途径
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录；
• 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文 献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；
• 个人通信； • 电子数据库。
证据的类型
– 研究原著 – 系统评价报告 – 实践指南
– 其他针对治疗指南的综合研究证据
– 专家意见
证据的强度等级
• 系统综述/Meta-分析
• 有明确结论的RCT
– 如：可信限范Βιβλιοθήκη Baidu不包含临床意义的临界值
• 未得到明确结论的RCT
– 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值
• 队列研究
• 病例对照研究
• 横断面研究 • 病例报告
实践EBM的步骤(三、四)
www.cochrane.org
临床实践指南
专家讨论：临床疾病及用药的指导原则； 针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；
按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推 荐、推荐、可采用、不用等； 证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、 报告、专家意见等。
胃食管反流病 指南
• 典型症状的PPI 试验治疗；
实践EBM的步骤(一)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性；
4. 在临床上应用这些有用的结果。
临 床 上 要 解 决 的 问 题
如何正确解释从病史、体检得到的资料? 如何确定疾病的原因? 如何选择、决定诊断试验? 如何估计病人可能产生的并发症? 如何选择对病人有好处而无害处的治疗手 段，从效果和化费来看，是否值得应用?
• 强大抑酸治疗：
快速减轻症状、 愈合溃疡；
• PPI用于维持治
疗更有效。
系统综述/实践指南
科学性
时效性
针对性
循证医学与临床实践－小结
1. 确定需要回答的临床问题； 2. 寻找可以回答上述问题的最佳证据； 3. 评价证据的正确性和有效性；
4. 在临床上实施这一有效结果，回答临
床问题。
有无对照；治疗分配是否随机？
– 随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比 性)；
是否用双盲；
是否交待全部研究结果；
随访的完整性，有无干扰和污染；
– (ITT或PP分析)；
研究结果的科学性
－预后研究评价
– 患者是否在病程的相同起点开始随访； – 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访
– Lancet,1999,354(27):1896-1900
CONCENSUS声明：观察性研究的Meta分析
– JAMA 2000，283（15）：2008
诊断试验评价
– Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy
• J Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30;
循证医学与临床实践
王吉耀 陈世耀
复旦大学临床流行病学/循证医学中心
临床医师的挑战
总结临床实践经验
– 临床流行病(临床科研设计、测量与评价)
应用临床实践经验
– 循证医学
循证医学
(Evidence-Based Medicine)
认真、慎重地将在临床研究中得到的最 新、最佳的证据用于处理各个个别的病 人。提供的医疗服务是建立在目前所能
– Systematic reviews to evaluate diagnostic tests
• Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6

循 证 医 学 证 据
ACP (American college physician) Journal club(1991－) – ACPJCOD根据内科问题从世界上 50本主 要临床杂志中按照科学标准评价总结的摘 要(光盘) EBM 杂志 (1995-) – 将 ACP与 Bri Med J 合办, 包括内、 外、妇、 儿、心理 Cochrane 图书馆光盘
研究结果能否应用于我的病人，解
决临床问题。
研究结果的科学性
－诊断试验评价
– 是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较； – 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； – 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； – 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。
研究结果的科学性
－治疗措施评价
• 时序的：这些结果发生在何时。
Cum Survival
1. 0 .8
.6
.4
GROUP
.2 2 1 0. 0 0 20 40 60 80 100 120 140 0
TIME
结果是否有助于处理我的病人
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，
应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果
– – CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews) DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes)


循证医学网站
www.acponline.org www.cebm.net
循证医学网站
获得的证据基础上。
循证医学(EBM)
认真地应用： 慎重地应用：
指全面地复习有关的
临床资料，用于每个
根据临床判断来决
定此项研究结果能
需要处理的病人。
否用于己的病人。
为 什 么 要 开 展
新的证据产生十分快； 我们需要新知识和证据解决临床问题； 问题是：
－我们不一定能获得它：如365天每天 阅读19篇文章，才能全面了解本领 域进展。
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题；
2. 收集有关问题的资料；
3. 评价资料的准确性和有用性；
4. 在临床上应用这些有用的结果。
临床研究评价－临床流行病学
－设计、测量与评价方法(DME) • 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的 临床研究结果：
– 严格的临床科研设计方法； – 采用合适的统计学方法。
诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b
d(真阴性) c+d
b+d a+b+c+d
阳性预测值=a/a+b 阴性预测值=d/c+d
准确度=a+d/a+b+c+d
患病率=a+c/a+b+c+d
似然比、验前概率、验后概率
治疗结果的评价
• 相对危险度的下降 (Relative risk reduction，RRR)
3. 治疗的利与弊
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
实践EBM的步骤(四)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性；
4. 在临床上应用这些有用的结果。
临床研究中最佳最新资料
系统回顾(Systemic review) 或荟萃分析(Meta analysis) ；
一、不同临床问题需要不同的研究设计
临床问题 最佳的研究设计
疗效评价
治疗的不良反应 诊断或筛查试验 预后评价
RCT
RCT 与金标准进行盲法比较 队列研究
无法进行RCT或有伦理问 题的疗效评价
暴露不良环境的危害
队列研究
病例对照研究
二、不同临床问题的相似评价标准
研究结果科学性：是否真实可信?
研究结果的是什么?有多大?
临 床 上 要 解 决 的 问 题
疾病病因、诊断、治疗方案选 择、预后；
某种诊断或治疗措施的价值；
某种药物的临床应用
实践EBM的步骤(二)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决
的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
检索和收集文献
RRR＝(％对照组事件－％治疗组事件)/％对照组事件
• 绝对危险度的下降 (Absolute risk reduction ，ARR)
ARR＝%对照组事件－％治疗组事件 • 需要治疗的病人数 (Number needed to treat ，NNT) NNT=1/ARR
预后问题的三要素
• 定性的：会有什么样的结果发生； • 定量的：这些结果发生的可能性有多大；
临床实践指南
系统综述－特点
– 针对具体临床问题； – 系统全面地收集临床研究文章；
– 用统一的科学评价标准、筛选出符合质量 标准的文献；
– 用统计方法进行综合，得到定量结果； – 及时更新。
Meta-分析
各种研究设计的系统综述/Meta分析 －方法参考标准
QUOROM声明：RCT的Meta分析
EBM
－我们如何选择它：是与非、利与弊、
有效与无效
临床研究的特殊性
临床研究不同于基础研究：
– 伦理道德的因素； – 临床医师掌握医疗技术的差别； – 观察对象的随心所欲(如退出观察和更 换观察组等)； – 各种其他因素的影响。
临床研究的重要性
基础研究的结果不能直接应用于临床；
– 临床研究是循证医学证据的来源。
率高低直接影响研究结果的真实性；
– 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准， 评价标准要有足够的客观性； – 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同 亚型，不同特征的患者人群。
评价诊断试验的指标
黄金标准
病例组 试验 阴性 (假阴性)c
a+c
灵敏度=a/a+c 特异度=d/b+d
非病例组