第一章原发性肾病综合征
【概述】
肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）是肾小球疾病的一种常见临床类型，以大量蛋白尿(＞3.5g/24小时或50mg/kg/24小时)、低白蛋白血症(＜30g/L)、水肿、高脂血症以及蛋白尿引起的其他代谢异常为特征（参考内科学）。
肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。
原发性肾病综合征常见的病理类型有：微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。
【临床表现】
1、症状和体征
起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常于踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成，但也有部分患者水肿不明显。
2、肾病综合征的主要并发症
（1）感染：感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。其他如结核分枝杆菌、病毒（疱疹病毒等）、真菌的感染机会也明显增多。在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎。
（2）血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50%以上，其次为膜增生性肾小球肾炎。
（3）急性肾衰竭：可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。合并急性肾衰竭的主要原因有：①严重血容量不足所致的肾前性氮质血症；②缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；③感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；④高凝所致的急性肾静脉血栓形成；⑤肾间质水肿。
（4）代谢紊乱：肾病综合征患者存在明显的低蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡。
长期低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、；
甲状腺激素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。
【诊断标准】
原发性肾病综合征
1. 符合（1）尿蛋白＞3.5g/d或50mg/kg/24小时；（2）血浆白蛋白＜30g/L；
（3）水肿；（4）高脂血症。其中（1）（2）两项为诊断所必需。
2. 排除引起肾病综合征的继发性因素和遗传性因素，如系统性红斑狼疮性肾炎；乙肝相关性肾炎；糖尿病肾病；肾淀粉样变性等。
【治疗方案及原则】
（一）一般治疗
1、注意休息，保持适度活动，避免感染。
2、限水限钠，每日摄取食盐3g以内，禁用腌制食物。
3、低脂优质蛋白饮食：适当摄入高质量蛋白质（1g/kg.d），少油、低胆固醇饮食。
（二）利尿消肿
1．轻度水肿限水限钠效果欠佳者可用口服利尿剂治疗。
2．明显水肿患者可用袢利尿剂,注意利尿剂不宜长期使用，宜间歇使用。
3．血浆白蛋白或血浆：建议用于：①严重低蛋白血症，单用利尿剂效果不佳者；
②血容量不足，低血压者；③应激状态，如手术后等。
4. 渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一过性提高血浆胶体渗透压，加用袢利尿剂可增强利尿效果。但长期使用易致小管上皮细胞损伤，尤其尿量少于400ML/24小时宜慎用。
5. 严重水肿患者用利尿剂效果不佳者，可采用血液净化治疗。
（三）ACEI和（或）ARB应用
肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80mmHg，虽然血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压，降低蛋白尿，延缓肾衰竭进展，降低心血管并发症的发生率和病死率等，但在肾病综合征严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。
（四）激素和细胞毒药物的应用
1．糖皮质激素应用原则和方案为：
（1）起始足量：常用为泼尼松1mg/kg.d（最大量不宜超过80mg/d），晨顿服。连用8周，FSGS 可用至12-16周。
（2）缓慢减量：上述治疗后每1~2周减5mg，当减至用量为0.5mg/kg.d时，可考虑维持4-8周，再缓慢减量。
（3）维持治疗：以最小有效剂量（通常为0.2mg/kg.d）作为维持量，再服用6-12月。
肝功能损害、严重水肿患者或为减少激素副作用时，可酌情使用等剂量泼尼松龙或甲泼尼龙治疗。
2.细胞毒药物或免疫抑制剂
激素无效，或激素依赖，或复发的肾病综合征患者，加用细胞毒药物或免疫抑制剂治疗，常用的药物有：
(1) 环磷酰胺（CTX）：最常用的烷化剂，常用方法为：CTX 0.6-0.8g加入生理盐水500ml，每月一次静脉注射；或口服CTX 2mg/kg.d, 分1~2次口服。累积剂量一般不超过10～12g。
注意事项：（1）每1~2周监测肝功能和血常规，尤其是用药初期；（2）用药当天多喝水及尽量在上午用药可减少出血性膀胱炎的发生。
(2) 环孢素（CsA）：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T辅助性细胞及细胞毒效应而起作用。用法为：3～5mg/kg.d, q12h，大部分患者在治疗的一个月内起效。服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml左右，服药2～3个月后缓慢减量，可每月减量25%，至2mg/kg.d维持，疗程为半年至一年。
用药期间需密切监测肝肾功能。若Scr较基础值升高30％，则应考虑减量(每次调整0.5～1mg/kg.d)。用药超过3个月无效者，需停药。
主要不良反应为齿龈增生、多毛、肝肾毒性等，肾功能不全及肾小管间质病变严重的患者慎用。
(3) 霉酚酸酯（MMF）
用法为：MMF1.5g/d（体重≥70kg者推荐2.0g/d，体重≤50kg者推荐1.0g/d），分2次空腹口服，用3～6个月后开始缓慢减量。维持剂量为0.5-0.75g/d，维持时间为半年至一年。
用药过程中应密切监测MMF副作用。用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。
