重度颅脑损伤病人的护理PPT课件

（一）伤情判断
（4）急性硬脑膜下血肿： 头部被高速撞击后，脑组织在硬脑膜之间产生加速运动，撕裂了横跨 于脑皮质表面与静脉窦之间的桥静脉或因脑挫裂伤后，皮质血管破裂 出血，流入硬脑膜下隙或颅骨凹陷骨折碎骨片刺破硬脑膜窦伤及脑组 织造成急性硬脑膜下血肿。
（5）脑内血肿： 外伤性脑内血肿常合并脑挫裂伤，并多与同一部位硬脑膜下血肿伴发。 少数血肿破入脑室，形成脑室内出血。
2、中型 （GCS9-12）
(1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。 主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。
3、重型 （GCS3-8）
(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；
(2)有明显神经系统阳性体征；
(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。 主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
4、特重型 （GCS3-5）
(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直(角弓反张，四肢强 直，肌张力增高）或伴有其他部位的脏器伤、休克等；
(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已 近停止。
（6）多发性颅内血肿： 头部外伤后，颅内非同一部位，出现多个血肿，或同一部位发生不同类 型血肿。
（一）伤情判断
（1）脑挫裂伤： 指头部外伤所致脑实质损伤，为脑挫伤和脑裂伤的 统称。
（2）脑干损伤：分原发性和继发性两种，伤后即 刻发生，可为脑干挫伤或有小的出血灶。继发性脑 干损伤为颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿等引起的颅 内压增高，脑疝压迫脑干使其发生缺血性损害所致。
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重度颅脑损伤病人的护理
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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主要内容
01 疾病概述 02 临床表现 03 护理措施
一、概述
• 重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛 脑挫裂伤，颅脑外伤后昏迷12小时以上， 意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴 有明显神经系统阳性体征及生命体征变 化。它具有病情急、危、重，病情变化 快，护理复杂病程长，死亡率高的特点。
晚期失代偿时也可出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最 终呼吸、心跳停止。
下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热。 受伤后数日才出现的高热常提示有继发感染。
意识变化
硬膜外血肿有中间清醒期。
硬膜下血肿常呈持续性昏迷并进行性加重。
脑内血肿常与硬膜下血肿同时存在，意识表现与脑挫伤和急 性硬膜下血肿类似。
格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S)
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 无反应 1
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 T分：插管或气切无 法正常发声
运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过伸 2 无反应 1
瞳孔观察
脑干损伤： 双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴有眼球运动 障碍（眼球分离、同向凝视）。桥脑损伤为双侧瞳孔针尖样。
临终表现： 双侧瞳散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直 。
脑疝的瞳孔变化
1、小脑幕切迹疝 ： 病变侧瞳孔先暂时缩小,继之进行性增大(动眼神经麻痹）并伴
有患侧上睑下垂及眼球外斜 ；晚期双瞳孔散大,光反应消失。
6/28/2020
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颅脑损伤轻重程度分型
根据伤后昏迷时间、生命体征、神经系统阳性体征 分为轻、中、重、特重4型
1、轻型 （GCS13-15） (1)伤后昏迷时间0～30分钟；
(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；
(3)神经系统和CSF检查无明显改变。 主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。
（3）硬膜外血肿： 由于头部外伤颅骨骨折，硬膜外中动脉断裂或颅骨板 障与其他组织出血，血积存在颅骨表面与硬脑膜之间， 形成血肿。
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01 概述 02 临床表现 03 护理措施
二、临床表现
颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发 作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可 出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸 循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。
2、枕骨大孔疝 ： 早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。中晚
期，瞳孔散大固定。
注意事项： 有颅内损伤急性期应每隔5-10min观察瞳孔变化，以便观察及时发现病人病情变化。 颅内高压：二慢一高和瞳孔散大。
2.颅内压监测与颅内高压的处理
正常颅内压：6-20mmHg约为0.69-1.96kPa或70-200mmH20 颅内高压：脑压≥20mmHg，表现有二慢一高，头晕、头痛、呕吐
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01 概述 02 临床表现 03 护理措施
（一）病情观察
早期表现为脉缓而洪大，血压升高。晚期 出现脉搏快而弱，呼吸缓慢、血压下降； 关注意识状态、GCS评分
正常颅内压80180mmH2O，超过200275mmH2O即为异常，超
过540mmH2O为高压
颅内压 监测
肢体 运动
四肢肌力及肌张力的评估
生命体征 意识瞳孔
重型颅脑损伤24小时 后常出现高血糖
血糖水平
脑疝 的观察
小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝
1.生命体征的观察
血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢形成二慢一高，同时有 进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性改变。
延脊损伤呼吸循环功能衰竭出现比较早。表现呼吸节律不规整，潮式呼吸 或呼吸停止及血压下降等。
呈喷射状及乳盘水肿。
脑的灌注压（CCP）
重型颅脑损伤患者脑灌注压维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为 最理想，利于提高病人生存质量和降低死亡率。
（一）伤情判断
（1）脑挫裂伤： 指头部外伤所致脑实质损伤，为脑挫伤和脑裂伤的统称。
（2）脑干损伤：分原发性和继发性两种，伤后即刻发生，可为脑干 挫伤或有小的出血灶。继发性脑干损伤为颅内血肿、脑挫裂伤、脑水 肿等引起的颅内压增高，脑疝压迫脑干使其发生缺血性损害所致。
（3）硬膜外血肿： 由于头部外伤颅骨骨折，硬膜外中动脉断裂或颅骨板障与其他组织 出血，血积存在颅骨表面与硬脑膜之间，形成血肿。