急性心梗的急救和护理

2、全身症状：面色苍白、皮肤湿冷、大汗、头晕 3、胃肠道症状：腹痛、呕吐 4、心律失常：室性心律失常、窦性心动过速等 5、心力衰竭：左心衰、右心衰 6、低血压和休克： SBP<80mmHg、脉搏细快、烦躁
不安、 神志迟钝、尿量↓(<20ml/h)
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
【实验室和其他检查】
一、心电图
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
（2）溶栓药物： ① 尿激酶 ② 链激酶 ③ 组织型纤溶酶原激活剂
（3）方法： ① 静脉内溶栓 ② 冠状动脉内溶栓
（4）禁忌证： ① 年龄>70岁 ② 有出血倾向
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
2、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA)： 视频1 视频2 3、冠状动脉搭桥术：视频
急性心肌梗死的急救与护理
展 “ 两 学 一做 ”学习 教育， 要增强 针对性 ，“学 ”要带 着问题 学，“ 做”要 针 对 问 题 改 。下面 是小编 整理的 护士两 学一做 学习心 得体会 ，欢迎 借鉴。 护 士 两 学 一 做 心得体 会 近 日 ， 中 共中 央办公 厅印发 了《关 于在全 体党员 中开展 “ 学 党 章 党 规、学 系列讲 话，做 合格党 员”学 习教育 方案》 ，并发 出了通 知，要 求 各 地 区 各 部门认 真贯彻 执行。 “两学 一做” 指的是 学党章 党规， 学系列 讲话， 做 合 格 党 员 ，这是 我们党 开展的 又一次 比较大 的学习 教育。 在我们 党的历 史上， 学 习 教 育 主 要有两 种形式 ：一种 形式是 热闹形 式，就 是通过 开展比 较大规 模的群 众 活 动 来 进 行教育 ;另外一 种形式 就是作 为经常 工作展 开。比 如，在 十八大之后， 党 的 群 众 路 线教育 实践活 动就是 热闹形 式，“ 三严三 实”专 题教育 就是经 常工作 。 “ 两 学 一做 ”推动 了党内 教育， 从“关 键少数 ”向广 大党员 拓展。 我们都 知 道 ， 党 的 十八大 以来， 我们开 展了党 的群众 路线教 育实践 活动， 开展了 “三严 三 实 ” 专 题 教育， 但这两 次实际 上都是 针对“ 关键少 数”的 ，主要 是针对 县处级 以 上 领 导 干 部。“ 两学一 做”不 仅针对 “关键 少数” ，而且 还面向 广大党 员。也 就 是 说 我 们 的党内 教育既 从“关 键少数 ”推向 了广大 党员， 又包含 了“关 键少数
案例四：以脑血管症状为首发表现
患者，男， 78岁。“头晕、左肢体活动障 碍半天”急诊。有高血压病史30年。查体:神志 模糊，Bp180/110mmHg，P 22次/min，双 侧瞳孔正常，两肺未见异常，HR 90次/min， 律齐，无杂音。左侧肢体瘫痪，未引出病理反 射及脑膜刺激征。
常规ECG提示:急性前壁心肌梗死。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
急诊科护士能够在患者到达急诊科 1～2 min内迅速完成对患者的评估、 快速鉴别、做出准确的预检分诊判断 及护理干预，这是当今对急诊护士的 最大挑战。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
ST抬高 评价禁忌症
缺缺血血性性胸胸痛痛病人病人
接诊
10min
评价初始的12导联 ECG
ST下移、T波倒置
室梗死
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
前 间 壁 梗 死 图
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
二、组织学改变
冠脉闭塞： 20-30min → 心肌开始坏死 1-12h → 心肌凝固性坏死 1-2 w → 开始吸收、纤维化 6-8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
【临床表现】
1、胸痛：突发性胸骨后压榨性剧痛，持续时间长，休 息和舌下含硝酸甘油无效
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
【诊 断】
1、持续性胸痛 2、特征性心电图改变 3、心肌酶改变
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
非典型急性心肌梗死的鉴别
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
【调查显示】
• 占66.2%的有典型临床表现的患者。护士 预检分诊判断准确、有效处置可达86.6%。
• 占43.8%的非典型临床表现的患者，有效 处置才达35.9%。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
案例四分析：
1、高血压和脑动脉硬化是冠心病和脑卒中常见病因 及共同的病理基础，当发生AMI后，心排出量下降， 引起心源性脑动脉供血不足。 2、前壁心肌受到左颈前交感神经支配，发生于此区 域的AMI可能通过皮层脑干网状结构的反射作用引 起脑循环功能障碍，特别在高龄患者中，更易发生 脑循环功能障碍，从而掩盖了AMI的症状，极易误 诊为脑血管意外。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
案例五：以左心衰为首发表现
患者，男， 65岁。有高血压、冠心病史。胸闷、 气促、咳嗽2h急诊。查体: Bp 140/80mmHg， 呼吸急促，口唇紫绀，两肺闻及细湿性啰音，HR 120次/min，律不齐，早搏2-3次/min，无杂音。 心电图示: ST-T改变，偶发房早。按急性左心衰处 理症状无改善，经复查心电图提示广泛前壁、间 壁心肌梗死。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
案例三：以牙痛为首发表现
患者,女, 53岁。因牙痛1周，按“牙周炎”治 疗，症状无缓解。后因牙痛加重伴胸闷、大汗淋漓 急诊。查体:Bp 90/60mmHg，面色苍白，四肢 湿冷，大汗淋漓，两肺未见异常。HR 100次/min， 律齐，无杂音。
ECG示:急性广泛前壁心肌梗死。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
6、钙拮抗剂 7、血管紧张素转换酶抑制剂 ACE-I 8、极化液（GIK）：提供心肌热能量、稳定细胞膜、
提高室颤阈； 9、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细 胞
色素C，肌苷等。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
三.再灌注心肌： 1、溶栓疗法：
（1）适应证： ① 持续性胸痛>30min; ② 相邻2个或3个以上导联ST段抬高>2mm； ③ 发病<6h; ④ 年龄<70岁。
患者,男, 63岁。晨练后出现饥饿、大汗淋漓2h。 既往有糖尿病史。查体: 快速血糖3.5mmol/L,Bp ： 90/60mmHg,消瘦,全身大汗淋漓,面色苍白,四肢湿 冷,两肺未见异常,HR 110次/min,律齐,心音低钝,无 杂音。以低血糖处理，症状无改善。
后复查ECG示:急性下壁心肌梗死。
” 。 这 是 “ 两学一
【急性心肌梗死AMI】
由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使 相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的 心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血 清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有 心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
【发病机理】
冠状动脉粥样硬化 血栓形成 管腔闭塞
未建立充分的侧支循环 心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
ຫໍສະໝຸດ Baidu
【病理演变】
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
视频
一、冠状动脉病变
左冠状动脉： • 前降支→前间隔、前壁、下侧
壁和前乳头肌梗死。 • 回旋支→高侧壁、膈面、左房
梗死。 • 主干→广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉： • 下壁（膈面）、后壁梗死、右
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
二.药物治疗： 1、解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶止痛； 2、β阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后； 3、硝酸酯类药物：减少心脏前后负荷，减少心肌氧耗，
缩小梗死面积，同时具有抗血小板凝集作用； 4、抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服； 5、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
五、治疗心源性休克: 1、适当补充血容量： ① 临床血容量不足或CVP、PCWP低； ② 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。 2、应用升压药物； ① 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； ② 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
案例一分析：
1、长期慢性冠状动脉供血不足，心肌纤维化与变性 使感觉神经末梢受损，疼痛敏感性下降。
2、老年人冠状动脉粥样硬化进展缓慢及复发性心梗 多，梗死可能发生在心肌“寂静区”。
3、合并糖尿病患者由于糖尿病患者多发生糖尿病性 植物神经损伤及交感神经病变，使痛感觉传入冲动 受阻，疼痛丧失。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
案例三分析:
AMI时心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺 激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经 传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛 觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除 引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下 颌等，引起牙痛、咽痛等。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
1、特征性改变： ① 病理性Q波； ② ST段弓背向上抬高； ③ T波倒置。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
正 常 心 电 图
异 常 心 电 图
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
二、血清心肌酶：
心肌酶谱： CK—MM、MB、BB ， MB特异性最高。 LDH—LDH1-5，LDH1特异性最高。 正常：LDH2>LDH1， 心梗时：LDH1>LDH2
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
【非典型心梗的分型】
1、无痛型。多发生于老年患者、糖尿病及高血 压患者。
2、疼痛部位不典型。如腹痛型，还有少部分患 者表现为颈部、下颌部、背部疼痛甚至表现 为牙痛、咽喉痛等。
3、心脑卒中型。以急性心力衰竭或休克、脑血 管病症状为首发表现。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
案例一：无痛型
肌钙蛋白：是反应AMI的 特异性很高的指标。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分
数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。 四、超声心动图 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他检查 WBC↑；血沉↑：病后1-2天出现，持续1-3 周。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
案例五分析:
高血压合并冠心病的老年患者，长期高血压 致左心室负荷加重，易导致心内膜损伤，且不少 老年人AMI前心肌常由于长期供血不足，有不同 程度心肌萎缩、纤维化或硬化，收缩和舒张功能 已有障碍或下降，一旦发生AMI，便早早出现心 衰的症状。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
AMI临床表现多样化，因梗死的部位、 个体差异及病程不同，临床表现差别较大。 典型急性心肌梗死，临床不难诊断。对于 无痛性的、非典型的、隐匿性AMI应引 起我们的警惕。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
案例二：腹痛型
患者，男，48岁。既往身体健康。因酒后上 腹痛、呕吐4h急诊，疑为“急性胰腺炎”，经检测 血、尿淀粉酶排除胰腺炎，按“急性胃炎”治疗2h 后腹痛无缓解。查体:面色苍白，表情痛苦，Bp 90/60mmHg，两肺未见异常，HR 90次/min， 律齐，心音低钝，无杂音。
后急查ECG示：急性下壁心肌梗死。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
案例二分析：
1、心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部来的感觉纤 维共同汇合于同一脊髓神经元，经同一传导途径上 传，心脏痛觉传入中枢后使患者产生的是上腹部疼 痛的错觉。 2、因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下 壁表面，当心肌梗死缺血缺氧时刺激迷走神经，反 射性地作用于胃肠道引起症状，这是心脏后下壁梗 死时常常引起腹痛的原因。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
四、治疗心律失常： 1、缓慢型心律失常： ① 阿托品、异丙肾上腺素、654－2、肾上腺糖皮质
激素等； ② 人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
2、快速型心律失常： ①室早或室速：利多卡因50～100mg, iv , 10min 后 可 重 复 使 用 ， 总 量 <300mg; 控 制 后 以 1 ～ 3mg/min速度静脉滴注； ②室速、心室颤动、扑动：除颤首选双向波； ③室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治 疗；无效者，同步直流电复律。
入院
开始抗缺血治疗
目标：30’内开 始溶栓；60’到 达导管室
开始再灌注治疗
完善各项入院检查
江苏省中医院急诊科 汪媛媛
正常或非特异 在急诊E科CG继续评价 和监测： •心电图 •血肌钙蛋白 •心肌酶谱
缺血/梗死证据
有
无
观察
8～12
小时
出院
【治 疗】
一、监护和一般治疗： 1、监护： 动态心电检测、动态血压监测 。 2、休息：半卧位休息、保证体力和精神。 3、吸氧：持续吸氧。 4、建立静脉输液通道 ：左手背或前臂置入留置针。