抗生素相关性腹泻使用去甲万古霉素的病例分析
一、前言
抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）的发病率及严重程度在全球范围内呈上升趋势。
其发病绝大多数与近期内接受广谱抗生素治疗有关。
粪便中难辨梭状芽孢杆菌毒素测定仍被认为是本病实验室诊断的“金标准”。
一旦确诊或高度怀疑本病，应立即停用原有抗生素，应用甲硝唑或万古霉素治疗[1]。
该病例分析讨论患者使用广谱抗生素后出现的抗生素相关性腹泻的表现及治疗。
二、病史摘要
患者徐明阳，男，23岁，主因腹泻、腹胀1月于2015年6月30日收入消化科治疗。
患者于2015.6.2因发热、喘憋，伴咳嗽、咳痰，伴腹胀、腹泻入急诊病房，完善腹部CT提示肠梗阻，胸部CT提示两肺渗出性肺炎，面罩50%吸氧情况下氧分压在60mmHg以下，且心肌酶指标升高，经全院会诊，考虑病毒性肺炎、细菌性肺炎、ARDS、胃肠功能紊乱、麻痹性肠梗阻。
患者抗菌药使用情况：6.2起开始使用亚胺培南西司他丁0.5g q6h ivgtt联用莫西沙星250ml qd ivgtt，6.12停用亚胺培南西司他丁，单用莫西沙星，6.14使用头孢哌酮舒巴坦1.5g q8h ivgtt 联用莫西沙星250ml qd ivgtt，6.23停用莫西沙星，单用头孢哌酮舒巴坦。
6.26停用头孢哌酮舒巴坦。
患者原有腹泻3-4次/日，黄稀便，6.12腹泻加剧，为10-12次/日，为绿色稀水便。
6.15血常规：WBC 10.93×109/L，GR% 84.5%，难辨梭菌A毒素测定结果未返回。
停用亚胺培南西司他丁，加用甲硝唑400mg tid po，双歧杆菌三联活菌胶囊420mg tid po及地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.25g q8h po调节肠道菌群，效果不明显。
且患者重症肺炎，无法停用抗菌药，故加用去甲万古霉素800mg q12h ivgtt 6.16-6.23，及去甲万古霉素400mg q6h po 6.16-6.30,患者腹泻期间查便球杆菌比，6.19为5：1，6.25为3：1，6.30为1：1，因腹泻症状未缓解，故收入消化科。
收入消化科后，医师继续沿用去甲万古霉素400mg q6h po，并联合双歧杆菌三联活菌胶囊、地衣芽孢杆菌活菌胶囊调节肠道菌群治疗，腹泻症状改善，于7.3复查便球杆菌比为1：5，WBC：4.45×109/L，GR% 62.5%，主任查房后建议可以停用去甲万古霉素，加用乳酸菌素片2.4g po bid，密切观察患者腹泻情况。
7.8患者大便一天2次，黄软便，稍不成形，提示前期治疗有效。
三、分析与讨论
正常人肠道中存在大量不同种属的细菌，形成微生态平衡，大便杆球菌比例为3.5-5：1。
长期应用广谱抗生素后，肠道中敏感细菌收到抑制或被杀灭，而耐药的难辨梭菌大量繁殖，发生菌群失调。
难辨梭状芽孢杆菌为革兰氏阳性专性厌氧杆菌，主要产生A毒素（肠毒素）、B毒素（细
胞毒素）、动力改变因子及不稳定因子等4种毒素，A毒素为主要的致病因子。
因其主要致病菌为难辨梭状芽孢杆菌，故称为难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻（clostridium difficile-associated diarrhea，CDAD）, 几乎所有的抗生素均可诱发AAD，最常见为广谱青霉素（主要是氨苄青霉素）或加酶抑制剂，其次为头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、氨基糖苷类及磺胺药等。
联合使用比单一使用发生CDAD的概率更高。
伴有严重的基础疾病如严重心、肺疾病、免疫损伤状态、长期住院等因素亦为该病发生的危险因素[2-3]。
患者因重症肺炎入急诊病房，住院期间，给予多种广谱抗菌药，患者虽入院时腹泻，住院期间使用亚胺培南西司他丁及莫西沙星10天时，腹泻加重，且出现绿色稀水便。
便球杆菌比例6.19为5：1，6.25为3：1，6.30为1：1，6.15血常规：WBC 10.93×109/L，GR% 84.5%，难辨梭菌A毒素测定结果未返回。
可基本诊断入院期间使用广谱抗菌药引起的医院获得性感染性腹泻。
CDAD 临床表现不一，根据腹泻的程度不同，可分为轻、中、重和暴发型4型。
根据患者临床表现，该病例为中型CDAD。
虽然粪便中难辨梭状芽孢杆菌毒素测定仍被认为是本病实验室诊断的“金标准”
[4]，但毒素A、B检测较为复杂，且结果出现较晚，意义不大。
对于确诊或高度怀疑发生CDAD,应立即停用原有抗生素，但该患者因重症肺炎，无法停止抗菌药治疗，权衡利弊，给予甲硝唑口服、去甲万古霉素口服及静点治疗，同时给予双歧杆菌三联活菌胶囊、地衣芽孢杆菌活菌胶囊调节微生物治疗。
甲硝唑仍被认为是治疗本病的一线用药[4],一般用法为200-400mg，tid - qid，连用7-10天，耐药患者可换用去甲万古霉素或万古霉素口服治疗，静脉治疗不宜采用。
一般为0.25-0.5g，tid-qid，连用7-10天。
由于CDAD通常是肠道正常菌群失调的结果，给予微生态制剂补充、扶植肠道正常菌群有助于本病治疗。
此外，抑制毒素吸收的药物如蒙脱石散也可取得一定协助效果。
四、小结
随着广谱抗生素的广泛应用，CDAD的发病率及严重程度呈上升趋势。
特别是伴有严重的基础疾病如严重心、肺疾病、免疫损伤状态、长期住院等因素。
一旦确诊或高度怀疑发生CDAD，需立即停药，必须使用抗菌药者，可选用针对性强的窄谱抗生素，并给予甲硝唑或去甲万古霉素或万古霉素治疗。
对可疑患者及时诊断、早期治疗，从而降低病死率。
五、文献参考
[1] 娄春燕. 重难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻的认识进展[J]. 世界华人消化杂志, 2009,17(26) ：2709-2713.
[2] 陈文军,靳桂明,刘幼英,葛娅,许桦林.老年住院患者难辨梭菌感染暴发流行的调查[J]. 中华医院感染学杂志, 2001,01：23-24.
[3] 徐国良,潘令嘉,孙勇,张秀荣.肠粘膜细菌培养诊断抗生素相关性腹泻的价值[J].现代消化及介入诊疗. 1999. 37 -38.
[4] 胡云建,胡继红,陶凤荣,张秀珍.难辨梭状芽孢杆菌检测与临床应用[J].中华检验医学杂志.2004.167-169.。
