医疗工作篇
第一章医务科
医疗质量与安全管理委员会
一、委员会成员
主任委员：
副主任委员：
委员：
秘书：
委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任由XXX副院长兼。
二、工作职责
（一）在院长和业务院长领导下全面管理全院医疗质量运行情况。
（二）研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状，促进我院医疗质量的全面提高。
（三）制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
（四）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。
（五）向院领导反映医院医疗质量管理工作情况。
（六）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。
三、工作制度
（一）在院长和业务院长领导下全面管理全院医疗质量运行情况。
（二）按照上级卫生行政部门的相关规定，结合医院实际情况制定医疗质量评价标准及医疗质量检查程序。
（三）督导检查科室对医疗相关制度和操作规程的执行情况，并及时反馈，促进医疗质量的持续提高。
（四）定期举办不同专业不同层次的专业知识培训。
（五）向院领导反映医院医疗质量管理工作情况，为院领导决策提供科学依据。
（六）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。
（七）医疗质量管理与安全委员会根据实际情况每季度召开一次会议。
病案管理委员会
一、委员会成员
主任委员：
副主任委员：
委员：
委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任由XXX副院长兼。
二、工作职责
（一）在院长领导下，全面负责医院门急诊、住院病案资料的管理和病案质量的审核监督工作。
（二）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施；定期对病案管理工作进行督促、检查和指导。
（三）制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案要求，密切配合临床教学和科研工作的开展。
（四）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，收集科室对病案管理工作的意见和建议。推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
（五）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，正确应用ICD编码。
（六）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
三、工作制度
（一）按照相关规定加强门急诊、住院病案资料的管理。
（二）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，对病案管理工作进行督促、检查和指导。
（三）按照上级卫生行政部门的相关要求制定医院的病历书写标准，并督导执行。
（四）加强病案管理工作，密切配合临床教学和科研工作的开展。
（五）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，正确应用ICD编码。
（六）组织各种形式的病案书写质量检查，奖励优秀病案，对不合格病案进行通报批评。
（七）每季度至少召开一次病案管理委员会会议，研究病案管理的相关工作。
伦理委员会
一、委员会成员
主任委员：
副主任委员：
委员：
秘书：
委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任由XXX副院长兼。
二、工作职责
（一）在院长的领导下，全面负责我院医学伦理相关工作。
（二）按照有关规定和要求，规范开展伦理审查工作。
（三）加强伦理委员会的自身建设，定期开展人员培训，督促委员会各成员互相学习，提升基本素质，充分发挥其社会职能。
（四）认真学习各项法规制度，领会有关文件精神，把握生命伦理学的主要内容，积累处理实际问题的能力和经验。
（五）开展对内、对外的交流，掌握新的信息，学习外界经验，不断提高。
（六）制定伦理委员会的各项制度，加强对重点问题的管理力度。
三、工作制度
（一）全面负责我院医学伦理相关工作。
（二）严格执行各项法律法规，按照有关规定和要求，规范开展伦理审查工作。
（三）积极学习新知识，掌握新信息，提高自身素质，积累处理实际问题的能力和经验。
（四）定期回顾总结，必要时开展自身考察和评估，促进各项工作的持续提高。
（五）完善伦理委员会的各项制度，加强对重点问题的管理力度。
（六）普及深化伦理知识。
（七）每季度至少举行一次会议，研究我院与医学伦理相关的问题。
医务科工作制度
一、在院长和主管院长的领导下，根据医院工作计划，结合我院医疗工作实际，拟定医疗工作计划，经领导批准后具体组织实施；分析和研究医疗工作中存在的问题和措施，为医院领导决策提供可靠的依据。
二、每月督导和检查医疗质量和安全十四项核心制度等医疗工作制度，医疗技术操作规程和医务人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平。
三、制定我院的医疗质量考核方案，评价标准和实施办法。经医院办公会批准后具体组织实施。
四、组织、调度、协调全院的各项医疗活动。
五、负责组织协调危重病人抢救，疑难病例讨论，负责重大手术、大剂量用血等的审批，负责院内外的会诊工作。
六、负责组织新技术项目的论证、准入工作。一类技术项目审核；二类、三类技术项目审核、申报工作。支持和帮助临床医技科室开展新技术项目。
七、每月对全院所有临床科室病历进行检查，将结果以工作简报的形式通
报，把存在的问题通过和科室沟通进行反馈，并进行持续改进。
八、组织全院医务人员进行“三基、三严”培训和考核。做好全院医务人员“医师定期考核”工作，按时将考核情况上报主管部门，做好资料整理和储存。
九、做好医疗事故和纠纷防范工作，保证医疗委安全，协助相关科室及时对医疗事故和纠纷进行调查、讨论。
十、做好病案及其他医疗文书的管理。
十一、组织实施对基层医院的技术指导工作和临时性院外医疗任务。
十二、按照各委员会的工作制度和职责开展工作。
十三、根据医院管理需要，每年进行法律、法规及相关管理知识培训。
住院时间超过30天患者管理与评价制度
一、各科室必须严格执行住院患者管理的相关规定。
二、患者因某种原因需长时间（超过30天）住院，科室应实行动态管理，应进行严格的监控和管理。
三、住院时间超过30天患者，科室主任应加强管理意识，进行大查房，并作为大查房的重点，组织专题讨论，必要时邀请医务科或其他专业医师参加，对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，并将评价与分析结果记录在病历中，同时，经治医师要填写《XXXX住院超过30天患者病情评估表》，主要内容有目前诊断、病情评估、医患沟通、住院超过30天原因等。此表入病历，出院时随病案归档。
四、同时填写《XXXX住院时间超过30天患者上报表》本表一式两份，一份存科室，一份报送医务科。
五、经治医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时出现纠纷。
六、医务科将定期（至少每季度一次），对各科室出现的住院时间超过30天的患者监督检查，并有分析、汇总、反馈和改进措施，指导和督促临床科室落实改进措施，促进医疗质量的持续提高。
七、将住院时间超过30天患者的管理纳入医疗质量考核体系。
缩短患者平均住院日的具体措施
一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制
（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务科直接负责对平均住院日的管理工
