运动再学习技术

动模式的接受者
解决者
只用神经生理学解释运动障碍 还用生物力学分析
遵循类似婴幼儿神经发育规律，不 分 先 后 顺 序 ， 近 端 和 远
由近端到远端
端是平行的
3、特点
主动性：
患者是主动参与者，治疗人员只是指导者。
科学性：
以生物力学、运动科学、神经科学和认知心理 学理论为指导，针对中风患者常见的运动障碍， 制定出训练内容并提出科学的学习（训练）方 法。
中风后转向健侧的困难
患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难； 不适当的代偿活动：
旋转及前屈颈部 用健手拉依靠物以代偿侧屈颈和躯干 用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边。
仰卧到床边坐起的活动包括
转向侧卧位
①颈的旋转和屈曲； ②髋和膝屈曲； ③肩关节屈曲和肩带前伸； ④躯干旋转。
从侧卧位坐起
上肢功能 口面部功能 从仰卧到床边坐起 坐位平衡 站起与坐下 站立平衡 步行
治疗人员可根据患者情况可选择最适合于患者的 任何一部分开始治疗。
2、每一部分的步骤
分析正常的活动成分
练习
观察
步
比较
骤
分析
一
解释——认清目的
步
指示
骤
练习+语言和视觉反馈+手法
三
指导
再评定
鼓励灵活性
练习丧失的成分
易化模式的训练只针对来自外部的干扰做 出平衡的反应而未考虑预备性和进行性的 体位调整。
平衡训练重点：
在正常支持面上纠正身体各部分的对线；当患 者进行体位转变来学习体位调整时，要监测其 对线关系。
平衡具有特殊性，只有通过某种体位的训 练才能恢复该体位下的平衡控制。
三、治疗技术
1、总则
运动再学习方法由7部分组成，包括了日常生活 中的基本运动功能：
可能活动了不应活动的肌肉 可能过强收缩肌肉以代偿控制不良 可能活动健侧而非受累侧 虽活动了应活动的肌肉，但肌肉间的动力学关系紊乱。
因此，运动学习包括激活较多的运动单位和抑制 不必要的肌肉活动两方面，最好按运动发生的先 后顺序对完成动作的肌肉进行训练。
运动学习过程中，要保持低水平用力，以免兴奋 在中枢神经系统中扩散。
训练移到日常生活中：
只要病情允许，尽快帮助患者坐起很重要，这 对中枢神经系统是良好刺激，可预防抑郁症， 有助于控制膀胱，增加口面部控制、增加视觉 输入及便于交流。
坐起时要坚持上述正确方法，防止代偿。坐起 时用枕头支持其患臂。
必须卧床时，要帮助患者做桥式运动。
（五）坐位平衡训练
训练移动重心时调整姿势
运动 失控 功能 恢复
易化模式
运动再学习模式
强调姿势和运动依靠反射，由 不是依靠计划好的神经对
周围的和运动本身刺激引出正 肌肉输出的模式，而是靠
常反射，阻止或抑制异常或病 反复学习在脑中形成的运
理反射
动程序
用引发正常运动的刺激方式来 采取主动学习的态度，把
学习运动，把患者看作被动运 患者看作运动问题的主动
4、原则
强化训练
诱发肌肉活动 控制力量的产生和协同肌肉的活动 增强肌力和与作业有关的运动锻炼
保存软组织的长度和柔韧性。
主要用主动锻炼的方法，对失去知觉的患者或 瘫痪状态者注意姿势放置治疗，包括
用支具以维持肌肉长度； 肌肉电刺激对维持瘫痪肌肉的收缩性有好处。 如发生严重的挛缩可使用牵引的方法。
预防废用性肌萎缩。
尽可能缩短卧床时间，鼓励主动活跃的生活。
进行激活高阈值运动单位的运动，如伸肌的离 心训练。
预防重复不良的适应运动行为。
对严重的肌肉过度活动，用较长时间的冰疗可 能有好的效果；
肉毒毒素注射也提供一种抑制肌肉痉挛，是训 练和训练能进行的方法。
二、基本理论
1、脑损伤后功能恢复
主要依靠脑的可塑性和脑的功能重组。 实现重组的主要条件是需要训练特殊的活
动
训练的越多，重组就更自动更容易，特别是早 期训练有关的运动动作，对防止代偿，促进脑 的可塑性的发展有好处；
而缺少有关训练，可能产生继发性神经萎缩或 形成不正常的神经突触。
2、限制不必要的肌肉运动
中风后肌肉活动恢复时，有几种错误的倾向，并 通过用力加重：
训练舌部运动：
治疗师用裹上纱布的食指用力下压舌前1/3并 做水平指颤，震颤运动的幅度要小，不超过5 秒，然后帮助闭颌；之后再用力下压引出舌后 1/3的抬高，以关闭口腔后部，从而完成吞咽 动作。
还可用冰刺激口部功能。
训练面部运动
如让患者张口，放松健侧脸部，再闭口。
改善呼吸控制
患者躯干前倾，上肢放在桌子上 深呼吸后立即呼出，同时治疗师在下1/3
体位调整既有预备性又有进行性，并与作 业和作业的环境有密切关系。在运动开始 前，预备性的肌肉活动就设定了肌肉的力 学参数，从而在干扰前就建立了机体的运 动学的联系，使干扰的影响减至最小。
平衡不仅是一种对刺激的反应，而是一种 与环境间的相互作用。
要在完成作业中动态性地去掌握平衡，而 不必总是依靠直接的训练来进行。
取坐位，患者双手放在大腿上，转头和旋 转躯干通过肩膀向后看，然后回到中位， 再向另一侧重复此动作。
取坐位，让患者伸手向前方触摸一件物品， 然后再练习伸向前下方地面及向两侧方向 伸展。每次完成动作后都回到直立坐位。 治疗师在必要时支持患臂。
增加练习的复杂性
取坐位，让患者从侧下方地面拾起一件物 体。
3、强调反馈
这对运动控制极为重要。 除了外部反馈（眼、耳、皮肤等）、内部
反馈（本体感受器和迷路等）外，反馈还 包括脑本身信息的发生。 运动训练本身有助于改善患者的感知觉。 强调在运动学习中利用视觉和语言反馈重 要性。
4、调整重心
运动时人体姿势不断变化，其重心也不断 改变，因此，需要体位调整才能维持身体 的平衡。
在结合患者的实际需要训练其日常生活的基本功能不、分析 运动问题不够，
理论上仍只从神经生理学考虑，忽视了运动科学、生物力学、 认知心理学等理论。
疗效不够理想。
提出将工作重点从易化技术转向运动再学习，从经验主 义转向应用运动科学。
2、定义
运动再学习是把中枢神经系统损伤后恢复运动功 能的训练视为一种再学习或重新学习的过程。
2）一旦患者能控制一些肩关节周围肌肉 的活动，可取坐位练习，伸手向前、向上 指物体并逐渐增大范围，直至上臂从侧位 屈曲前伸和外展前伸。
不能提高肩带以代偿肩外展或前屈；不许 肘关节屈曲。
维持肌肉长度，防止挛缩
取坐位，治疗师帮助患者将臂后伸，肘伸 直，肩外旋，手平放于训练床上以承受上 部身体的重量。
为增加难度，患者练习用手适当抓住不同形状的塑料 杯的边缘，并向各个方向移动，不能让杯子脱落。
精细控制肩、肘、腕关节的训练
可采用增加上肢活动的复杂性的活动，如：训 练上肢整体控制下手的活动能力、练习从自己 对侧肩上拾起小纸片、上臂前伸去拾起或接触 某一物体，向后伸展上肢抓握和放下某一物体， 训练使用餐具等。
同时，当他重新获得肩关节和肘关节控制后， 让患者练习转动他的躯干和头部。
诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制
练习伸腕
治疗师可用腕桡偏移诱发腕伸肌的活动。 前臂在中立位时，患者练习可拿起物体、伸腕、再放
下、屈腕、再放下物体。
训练前臂旋后
患者可用自己手背移动物体、用手背第三掌骨压橡皮 泥形成压迹。
（一）上肢功能训练
诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力
1）仰卧位，支撑患者上肢于前屈90°， 让患者上抬肩带使手伸向天花板或让患者 的手跟随治疗师的手在一定范围内活动， 让患者用手触摸自己的前额、枕头等，并 逐渐增加难度，让患者用手越过他的头部， 再伸直他的肘部。
注意不能让患者的前臂旋前，不许肩关节 外展，检查肩胛骨是否产生运动。
训练的转移
步
解释——认清目的
步
衔接性练习的机会
骤
指示
骤
坚持练习
练习+语言和视觉反馈+手法
安排自我监测的练习
二
指导
四
创造学习的环境
亲属和工作人员的参与
3、训练要点
目标明确，难度合理，及时调整难易度，逐步增加复 杂性。
练习与日常生活功能相联系的特殊作业，模仿真正的 生活条件，练习要有正确的顺序。
开放性技术和闭合性技术相结合。 整体训练和分解训练相结合。 指令要明确简练。 避免错误的训练。 患者主动参与，注意力集中。 制定训练计划。 疲劳的正确处理。
取坐位，让患者用双手拾起地面上的一个 小盒子；或双手向前拿起桌上一件物品， 再转身向后伸手取一件物品。
日常生活中的训练
训练拇外展和旋转
可使患者外展拇指以推移物体。
训练对指活动
患者前臂旋后，练习拇指尖和其他手指尖相碰。确保 腕掌关节活动而不只是掌指关节活动。
之后，可让患者练习用拇指和其他各个手指捡起各种 小物体，前臂旋后，再放入另一碗中，以更进一步训 练操纵物体的能力。
在这一过程中，确保患者用拇指指腹抓握物体而不是 用拇指内侧缘抓握。
胸廊加压并施以震颤的手法。 训练时尽可能让患者每次呼吸时间长，并
与发声相结合，也可让患者试验用变化的 声音，这样可提供有用的听觉反馈。
将训练转移到日常生活中去
在患者进餐前训练其吞咽功能； 在患者进行肢体训练或其它活动时治疗师
要监督其面部表现，保持闭嘴，改善其口 面部的控制和外形等。
（三）仰卧到床边坐起训练
指导思想：强调早期活动和主动活动
脑卒中恢复模式
脑卒中
运动功能降低或缺失
肌肉和神经元 继发改变： 挛缩 废用改变 痉挛
患者期望运动
“代偿” 患者陷入无效的 刻板的协同运动
通过治疗引发 肌肉活动及训 练运动控制
+
创造环境 激励学习
恢复有效 各种运动
易化模式与运动再学习模式比较
正常 运动 控制
技巧 获得
（二）口面部功能训练
训练吞咽（包括训练闭颌）
患者取坐位。 训练闭颌
确保患者舌在口腔内，治疗师用手帮助患者闭颌，牙 轻轻合上，再对称张开嘴，再合上，不要向后推他的 头部，牙齿咬合。
训练闭唇
治疗师用手指指出患者没有功能的唇的区域，训练患 者闭唇。
不鼓励患者撅嘴及吮下唇，这样会妨碍吞咽时的舌部 动作。
①颈和躯干侧屈； ②外展下面的臂； ③提起双腿向床边放下。
训练步骤
训练颈侧屈：
治疗师帮助患者从枕头抬起头，在自行回到枕头上， 做颈侧屈肌群的离心性收缩；
帮助床边坐起：
治疗师帮助患者坐起时，患者颈侧屈，治疗师一手放 在患者的肩上，另一手推他的骨盆，并尽可能把患者 的腿部移过床边；
帮助患者躺下：
针对性：
强调从患者现存功能出发，针对患者运动功能 存在主要问题进行有针对性的学习或训练。对 其他有关功能缺损，也要结合进行康复训练。
实用性：
学习运动要与作业、日常生活的功能活动紧密 联系。
系统性：
运动再学习不只是在治疗室学习，要考虑学习 的转移和坚持，要创造良好的学习环境，并要 亲属和有关人员参与才能达到目的。
以生物力学、运动科学、神经科学、行为科学为 理论基础，以作业或功能为导向，在强调患者主 观参与和认知重要性的前提下，按照运动学习的 信息加工理论和现代运动学习的方法，对患者进 行教育以恢复其运动功能的一套方法。
主要用于脑卒中患者
重点是特殊运动作业训练、可控制的肌肉 活动练习和控制作业中的各个运动成分， 认为康复应该是对患者进行有意义的、现 实生活活动的再学习，而不只是易化或练 习非特异性的活动。
此动作帮助防止肩关节屈肌群、内旋肌群和屈 指长肌群的挛缩。
确保患者的重量真正向后移及确实通过患手负 重，不许肘屈曲。
取坐位或站立，治疗师帮助患者上肢外展 90°，肘伸直，将手平置于墙上，通过其 臂施以一些水平压力，防止手从墙上滑落。
开始时，需要患者肘关节伸直，在这个姿势下， 患者练习弯曲和伸直肘关节以改善对肘伸肌群 的控制。
运动再学习技术
Motor Relearning Program
一、概述
1、背景
运动再学习技术的产生和应用，与神经生理学疗法中易 化技术相比是神经康复技术从周围神经水平发展到了中 枢神经水平。
20 世 纪 80 年 代 澳 大 利 亚 物 理 治 疗 师 J.H.Carr 和 R.B.Shepherd认为，易化技术存在以下不足：
患者从坐位侧移体重到健侧前臂上，当患者提起双腿 放在床上时，使其颈部向相反方向侧屈，然后让患者 低下身体呈侧握。
（四）从侧卧坐起训练
让患者颈侧屈，治疗师一手放患者肩下， 另一手推患者骨盆，患者用健手支撑。帮 患者躺下时，让患者将体重侧移于健侧臂 上，提双腿放在床上时，向相反方向侧移 头，然后侧卧下。