CX780航空事故分析以及对策研究
本文分析导致CX780事故的各种因素，总结了教训和经验，提出了了建立全链条适航管理的建议。
标签：CX780事故；风险油料；安全管理体系；安全模型适航性
1 引言
飞机发动机的动力来源于持续燃烧的航空油料，但是不合格的航空油料会对飞机发动机的工作造成不良影响。统计表明飞行事故的三分之一为发动机故障引起，发动机故障一半以上是燃料质量问题导致。近年来，全球因航空燃料的质量隐患所导致的飞行安全事故时有发生，如2010年4月13日，从印度尼西亚泗水朱安达飞往香港的国泰航空的CX780航班就发生了双发停车事故，经调查发现，是由于供油中断，发动机停车，最终调查报告确认是由于机场加油地井进行过扩建和升级，但未按照既定的程序清洁加油管网，导致管道内存在得大量含盐水分使得过滤监控器吸水性树脂脱落，都塞了飞机油路，导致双发停车。
2 安全理念的转变
在民用航空起步阶段，没有建立合理的管控体系，对管理理念和技术手段尚不健全，航空运行所隐含的风险缺乏了解，民航业往往通过事后的事故调查来总结经验形成制度，达到预防的目的。
这时的事故调查实际上是一种对标的活动，事故调查会寻根求源，找寻整个作业活动的关键节点，如果不存在明显的技术故障，调查则会重点查找作业人员的不安全行为，一旦查明某种行为和安全事故相关联，则会把事故的原因归咎给人为因素。但实际上，造成事故很多行为往往不是作业人员主动为之，这些偶然性的差错和失误总是和作业系统其他隐患相互作用，从而导致事故。在组织内，即使是最优秀最能胜任的员工也会犯错，如果不去消除管理体系的系统和环境隐患，事故发生也只是时间问题，现代安全理论承认人的差错永远存在，并把它当作安全管理体系的一部分进行管理。因此安全的管理从事后处置，走向事前预防，把安全作为一个对象，通过一系列的制度和规范，持续进行危险识别和风险管理，降低对人员或财产的伤害风险，将风险减低和保持在可接受的水平。
3 CX780事故的风险分析
人为因素：在本案例中，经过调查发现，加油员缺乏对质量风险的感知，可能造成一线员工对压差偏高的情况习以为常，在作业记录缺失情况下，也没有管理人员做出反应，并做出适当的处置；加油时的震动现象也没有上报。
基础设施：在硬件上，整个机场加油地坪管网的过滤设备虽然符合API/EI 1583标准，但地坪加油管网经过扩建，卻没有按照标准程序对管网进行清洁，